---
title: "Детское биполярное расстройство — лечение"
tags:
  - биполярное
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Биполярное аффективное расстройство"
hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]"
---

# Детское биполярное расстройство — лечение


> **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Данелла Хафеман, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Основой лечения биполярного расстройства у детей и подростков является фармакотерапия [1-5]. Кроме того, вспомогательная психотерапия обычно считается необходимой [2-6].

В некоторых случаях фармакотерапия детского биполярного расстройства основана на исследованиях взрослых, поскольку среди молодежи проводилось меньше исследований [7,8]. Однако реакция на определённые препараты может различаться у молодежи и взрослых.

Больше исследований фармакотерапии биполярного расстройства проводилось у подростков, чем у младших детей. Тем не менее, лекарства эффективно лечат как детей, так и подростков [9-12]. Несколько рандомизированных исследований показали, что лекарства (например, антипсихотики второго поколения) эффективны при мании у пациентов в возрасте от 10 лет [13-18]. Другие исследования показывают, что дети дошкольного и подросткового возраста с биполярным расстройством могут реагировать на фармакотерапию [17,19,20], включая детей в возрасте от 3 до 12 лет [21,22].

Хотя фармакотерапия показана почти всем молодым людям с биполярным расстройством, примерно треть пациентов не получает антиманиакальные препараты, такие как антипсихотики, литий или противосудорожные [23,24]. Кроме того, детям и подросткам с биполярным расстройством иногда назначают неправильный режим медикаментов. Ретроспективное исследование показало, что среди 282 пациентов с биполярным расстройством, лечившихся от мании с или без смешанных признаков, монотерапия антидепрессантов была назначена 24 процентам [23].

В этой теме рассматривается лечение детского биполярного расстройства. Другие аспекты детского биполярного расстройства обсуждаются отдельно, включая назначение и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения при мании, эффективность и ключевые элементы дополнительной психотерапии, а также клинические особенности, оценку, диагностику и течение заболевания:

● (См.  «Педиатрическая мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты».)

● (См. «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии».)

● (См.  «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика».)

● (См.  «Детское биполярное расстройство: клинические проявления и течение болезни».)

КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ —

Детское биполярное расстройство обычно лечится с помощью мультимодального лечения [25]:

●Фармакотерапия — Фармакотерапия является основным методом лечения. Помимо назначения медикаментов при синдромах настроения, таких как мания или тяжёлая депрессия, дополнительные препараты могут быть назначены при симптомах, таких как возбуждение, тревога или бессонница, а также при сопутствующих состояниях, таких как синдром дефицита внимания и гиперактивности или тревожные расстройства.

●Продолжительность адекватного исследования – При острой педиатрической мании фармакотерапия обычно длится примерно от трёх до четырёх недель, прежде чем определить, является ли программа полезной [3,14,15,17-20,26]. Однако дальнейшее улучшение может наблюдаться уже после 4-й недели. В качестве примера, рандомизированное исследование (n = 296) показало, что у пациентов, получавших арипипразол 10 мг/день, ответ на 4-й неделе наблюдался у 45 процентов и на 30-й неделе у 59 процентов [13,16]. Среди пациентов, получавших арипипразол 30 мг/день, ответ на 4-й и 30-й неделе наблюдался у 64 и 65 процентов.

●Психотерапия

•Психообразование о расстройстве и его лечении почти всегда указывается [27]. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [1], включая рекомендации Национального института здравоохранения и передового ухода [28], Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров [29] и Рабочей группы Международного общества по биполярным расстройствам [30]. (См. раздел «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии», раздел «Психообразование».)

•Семейная терапия — влияние биполярного расстройства в семье широко распространено и взаимно; Расстройство обычно затрагивает семью пациента, и то, как члены семьи реагируют на пациента, влияет на исход лечения и течение болезни. Если в семье возникают проблемы, терапия может быть рекомендована для изменения проблемных взаимодействий между членами семьи и улучшения функционирования семьи как единого целика. (См. раздел «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии», раздел «Семейная терапия».)

Применение семейной терапии также обсуждается отдельно в контексте униполярной депрессии у взрослых. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия».)

●Модификация школьной среды – Детям и подросткам с биполярным расстройством часто лучше всего помочь, изменяя школьную среду следующим образом [31-33]:

•Индивидуальный образовательный план

•Оправданные пропуски для приемов у врачей

•Шаги для минимизации переизбыточной стимуляции в классе

•Более частые перерывы

•Регулярные визиты к школьному психологу

•Адаптация для перехода к новым учителям или в школах

•Конкретный план для проблем с поведением

●Услуги на дому — услуги на дому также могут быть показаны детям и подросткам с биполярным расстройством, в зависимости от функционирования пациента и его семьи.

●Коммуникация между всеми участниками — Мультимодальное лечение часто включает нескольких специалистов. Члены лечебной команды должны общаться друг с другом и с учителями [25,34].

УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ —

Лечение детского биполярного расстройства может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, а также на промежуточном уровне ухода, таких как интенсивные амбулаторные программы, дневное лечение (частичное госпитальное лечение) и услуги на дому. Выбор зависит от доступных ресурсов для обеспечения безопасности пациентов при сохранении наивысшего уровня функционирования в семье, в школе или на работе, а также в социальном плане.

Показания к более высокому уровню лечения включают более тяжёлые симптомы (например, суицидальное поведение или психотические признаки), рискованное или опасное поведение (например, физические драки), сопутствующую психопатологию (например, дефицит внимания гиперакрасстройство титивности или тревожное расстройство), ухудшение психосоциального функционирования (например, прогулы), плохое соблюдение фармакотерапии и недостаточная поддержка семьи. Более высокий уровень ухода может обеспечить более безопасную среду лечения, более тщательный мониторинг симптомов и побочных эффектов, более частые корректировки фармакотерапии и/или более интенсивную психотерапию.

Для амбулаторного лечения биполярного расстройства специализированные клиники по расстройствам настроения могут превосходить общие, стандартные психиатрические клиники, исходя из рандомизированного исследования у взрослых, в котором было установлено, что повторная госпитализация происходила у меньшего числа пациентов, получивших специализированную помощь [35].

ОЦЕНКА ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ —

В рамках предварительной оценки мы рассматриваем следующие вопросы [34]:

●**Цели** – Цели фармакотерапии заключаются в снижении психопатологии, предотвращении побочных эффектов и улучшении общего функционирования. Оптимально, пациенты должны вернуться к исходной траектории развития преморбидности. Если базовый уровень не удастся, цель — максимально эффективное функционирование с минимальными побочными эффектами.

●**Общая медицинская предварительная оценка** – Если с момента последнего осмотра у врача первичной помощи прошёл более года, мы рекомендуем направить на полный общий анамнез и физикальный осмотр, чтобы исключить общие заболевания, которые могут объяснять психические симптомы, и исключить противопоказания для конкретных препаратов (например, оланзапин избегается у диабетических пациентов,  и литий при значительных заболеваниях почек или щитовидной железы), и установит отсутствие двигательных нарушений на начальном уровне.

Анамнез включает сердечно-сосудистые, эндокринные/метаболические, желудочно-кишечные и неврологические заболевания, а также менструальный анамнез у детей [2,34]. Полезно оценить недавние соматические и когнитивные симптомы (например, головные боли, боли в животе, усталость, проблемы со сном или нарушение концентрации), чтобы определить исходную точку и не ошибочно связывать эти симптомы с новыми лекарствами. Врачи также должны узнать о способности пациента глотать таблетки. Семейный анамнез включает проблемы с сердечно-проводящей деятельностью (особенно внезапную сердечную смерть), а также эндокринные и метаболические заболевания.

Кроме того, в анамнезе должны быть выявлены действующие препараты, которые могут взаимодействовать с психотропными препаратами. Специфические взаимодействия психотропных препаратов с другими препаратами можно определить с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

Необходимо получить базовый индекс артериального давления, пульса, веса и массы тела (калькулятор 1), так как они контролируются во время фармакотерапии. (См. раздел «Мониторинг » ниже.)

Специализированные лабораторные тесты проводятся в соответствии с анамнезом и обследованием [34]. Тесты также определяются выбором лекарства и используются для установления базового уровня возможных побочных эффектов (например, определение липидного профиля и уровня глюкозы перед началом антипсихотика или проведение тестов на функции почек и щитовидной железы перед использованием лития) [36]. Рекомендуется тест на беременность, если есть опасения, что пациентка может быть беременна; 12-месячное проспективное исследование девочек-подростков с биполярным расстройством (n = 125) показало, что беременность наступала у 5 процентов [37].

Оценка у других специалистов, таких как невролог, может быть рекомендована [25]. Если есть опасения по поводу нарушений обучения или когнитивных нарушений, может быть показано нейропсихологическое тестирование.

●**Прекращение потенциально дестабилизирующих антидепрессантов** – Дети и подростки, принимающие антидепрессанты и не имеющие установленного диагноза биполярного расстройства, могут проявлять симптомы (например, раздражительность), которые по-видимому свидетельствуют о мании. Мы рекомендуем сначала постепенно снижать и прекращать приём этих потенциально дестабилизирующих препаратов, так как они могут вызывать или усугублять симптомы, если только предыдущая история не указывает на проблему прекращения приёма. Кроме того, если пациент не находится в непосредственной опасности, начало антиманиакальной фармакотерапии приостановляется, чтобы посмотреть, улучшатся ли симптомы после прекращения приёма антидепрессанта.

Антидепрессанты не играют роли в лечении текущей мании или гипомании, включая манию или гипоманию с смешанными признаками. Если эти пациенты принимают антидепрессанты, препарат следует быстро прекратить (например, в течение одного-двух дней). Однако пациенты с биполярной депрессией могут получить пользу от дополнительных антидепрессантов. (См.  «Детская биполярная большая депрессия: лечение».)

ЛЕЧЕНИЕ МАНИИ —

Мания характеризуется периодом нарушения настроения и повышенной энергии или активности, продолжающимся не менее одной недели (таблица 1).

Фармакотерапия: поэтапный подход — Мы рекомендуем проводить острое лечение детской мании согласно последовательности, описанной в подразделах ниже. Этот поэтапный подход применим к мании с психотическими признаками или без неё, мании с или без смешанных признаков, а также к пациентам с субсиндромальными симптомами мании [2,13,14,17,18,22,26,38-41]. Пациенты проходят начальную фармакотерапию и проходят каждый этап до реагирования. Продолжительность адекватного лечебного исследования обсуждается отдельно в приведённом выше разделе. (См. выше раздел «Компоненты лечения ».)

Основные методы лечения детской мании, как монотерапия, так и комбинированная терапия, включают:

●Антипсихотики второго поколения

●Литий

Кроме того, психотерапия почти всегда предназначена как дополнительный препарат к фармакотерапии при детском биполярном расстройстве. (См. ниже раздел «Адъюнктивная психотерапия ».)

После реакции на острое лечение пациенты получают поддерживающее лечение для предотвращения рецидивов. (См. раздел «Поддерживающая фармакотерапия » ниже.)

Первичная фармакотерапия с применением антипсихотика — Для детей и подростков с манией мы рекомендуем начальное лечение антипсихотиком второго поколения, таким как арипипразол, асенапин, кветиапин или рисперидон. Начало эффекта с антипсихотиками происходит быстрее, чем при использовании лития [42], а начальное лечение антипсихотиком соответствует практическим рекомендациям [29,38,43].

Несколько рандомизированных исследований подтвердили преимущество и превосходство антипсихотиков второго поколения. В качестве примера, сетевой мета-анализ 18 исследований среди молодёжи с острой манией или смешанной манией (общий показатель N>2800) сравнивал антипсихотики второго поколения с противосудорожными препаратами (например, вальпроат), литий и плацебо [44]. Средняя продолжительность исследования составляла пять недель, а основные результаты включали следующее:

●Ответ (например, снижение исходных симптомов ≥50 процентов) происходил чаще при применении антипсихотиков второго поколения по сравнению с противосудорожными препаратами или литием (относительный риск 1,8, 95% ДИ 1,4-2,2).

●Шесть антипсихотиков второго поколения улучшали маниакальные симптомы больше, чем плацебо. В порядке убывания размеров эффекта (на основе косвенных данных) препараты включали рисперидон, оланзапин, арипипразол, кветиапин, асенапин и зипрасидон. Кроме того, рисперидон превосходил другие препараты, за исключением оланзапина.

●Прекращение лечения из-за побочных эффектов было сопоставимо с арипипразолом, асенапинем, оланзапином, кветиапином, рисперидоном и плацебо. В отличие от этого, прекращение приема было более эффективным для зипразидона , чем при плацебо.

При выборе антипсихотика второго поколения для детей и подростков с манией мы учитываем такие факторы, как прошлый ответ на лечение, простота введения, краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты (таблица 2), сопутствующие симптомы и расстройства, возможные взаимодействия лекарственного препарата, предпочтения пациента и стоимость. Например, у пациентов со следующими симптомами или сопутствующими заболеваниями [2,38,44]:

●Бессонница — хотя антипсихотики второго поколения могут быть полезны, кветиапин может быть особенно полезен. Также могут использоваться дополнительные препараты. (См. ниже раздел «Дополнительное лечение для специфических симптомов ».)

●Ожирение — Пациенты с ожирением обычно не получают оланзапин , так как он вызывает больший набор веса, чем другие варианты.

●Сердечно-сосудистые заболевания — пациенты с факторами риска или анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, не получают зипрасидон , поскольку препарат может продлить интервал QTc.

Информация о применении и побочных эффектах антипсихотиков второго поколения обсуждается отдельно. (См.  «Детская мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты».)

Последующие испытания с другими антипсихотиками — Для педиатрических пациентов с манией, которые не реагируют на лечение одним антипсихотиком в течение четырёх-шести недель после начала лечения или не переносят препарат, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать неудачный препарат в течение одной-двух недель, а также одновременно начинать и увеличивать дозу другого антипсихотика второго поколения. Неудачное лекарство обычно постепенно снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, кветиапин на 300 мг в день снижается на 50 мг каждые один-три дня. Обычно мы пробуем два или три испытания антипсихотиков, прежде чем перейти к следующему этапу лечения, который описан ниже.

Пациенты с антипсихотической резистентностью — Детская мания часто не реагирует на несколько (например, два-три) испытаний антипсихотиков второго поколения.

При антипсихотикорезистентной мании мы начинаем с оценки пациентов на предмет факторов, кроме отсутствия эффективности, которые могут привести к отсутствию ответа [45-47]. Например, целевые симптомы могут быть вызваны другим расстройством, таким как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а не манией. Другие факторы, которые могут потребовать внимания, включают сопутствующие заболевания, такие как тревожные расстройства, СДВГ и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; стрессоры (например, семейные, социальные и школьные причины); и плохое соблюдение. (См. раздел «Приверженность » ниже.)

Для пациентов, признанных нечувствительными к антипсихотикам второго поколения, мы рекомендуем перейти на литий для следующего этапа лечения [48]. Если нет значимых побочных эффектов, мы обычно меняем по одному препарату за раз, чтобы лучше оценить, полезно ли конкретное лекарство или вызывает ли побочные эффекты [49]. Поэтому мы обычно поддерживаем ту же дозу антипсихотика, титруя литий до терапевтической сывороточной концентрации, а затем снижаем и прекращаем антипсихотик в течение следующих нескольких недель или месяцев.

Для пациентов, частично реагирующих на первоначальное лечение антипсихотиком, мы продолжаем принимать антипсихотик и добавляем литий.

●**Перед началом ****приёма лития** – перед началом приёма лития врачи должны пройти лабораторные анализы, включающие азот в крови мочевины, креатинин, электролиты и тиреотропин (гормон, стимулирующий гормон щитовидной железы) [1,2]. Если есть факторы риска сердца, мы также проводим электрокардиограмму. Эти тесты исключают противопоказания к использованию лития и устанавливают базовый уровень для мониторинга долгосрочного воздействия лития на почки, щитовидную железу и сердце. Долгосрочные побочные эффекты и противопоказания обсуждаются отдельно. (См. «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов».)

Женщины с потенциалом к детородному развитию должны быть информированы о тератогенных эффектах лития, а также провести тест на беременность через мочу перед началом приема лития и при наличии вероятности беременности пациента [1,2,50]. (См. раздел «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Литий».)

●**Начальная доза** — чтобы минимизировать начальные побочные эффекты, мы начинаем с 300 мг в день и увеличиваем дозу каждые один-два дня на 300 мг ежедневно, чтобы достичь целевой начальной дозы. Разумной альтернативой является начинать приём лития детям и подросткам с дозы 20–30 мг/кг/день, в двух или трёх разделённых дозах [51,52].

У детей и подростков весом <30 кг начальная целевая дозаЛитий часто принимается 300 мг два раза в день, а у молодёжи весом ≥30 кг начальная целевая доза — 300 мг три раза в день [2,53,54].

Дозы препаратов с мгновенным высвобождением изначально вводятся в двух-трёх разделённых дозах. Препараты с пролонгированным высвобождением можно вводить один раз в день. Однако для пациентов, обеспокоенных воздействием почек, взрослые исследования предполагают, что одноразовая ежедневная доза лития с мгновенным высвобождением может защищать функционирование почек, особенно в первые пять лет лечения [55].

●**Концентрации сыворотки** – концентрации литиевой сыворотки измеряются после первой недели при целевой начальной дозе, а дозы повышаются на 150–300 мг/день каждые четыре-семь дней, в зависимости от реакции, переносимости и уровня сыворотки. Целевая концентрация сыворотки составляет 0,6–1,2 мэкв/л (0,6–1,2 ммоль/л) [2,50]. Уровни сыворотки на верхней границе целевого диапазона, по-видимому, обеспечивают лучший контроль симптомов, но также вызывают больше побочных эффектов. Таким образом, предпочтительнее самая низкая эффективная доза.

Мы измеряем концентрацию литиевой сыворотки через пять-семь дней после каждой смены дозы. Уровень лития снимается примерно через 12 часов после последней дозы (12-часовой уровень в сыворотке) и обычно собирается утром перед первой дозой дня [2]. Однако уровни, взятые через 11–13 часов после последней дозы или даже через 10–14 часов, дают значимую информацию. В отличие от этого, уровни сыворотки, взятые через несколько часов после приема лития, дают менее значимую информацию.

Концентрация лития в сыворотке регулярно контролируется, поскольку у лития узкий терапевтический индекс, то есть доза, при которой он клинически эффективен, лишь немного ниже дозы, при которой он становится токсичным. Симптомы и лечение токсичности лития обсуждаются отдельно. (См. разделы «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов», разделы «Токсичность литием» и «Литиевое отравление».)

●**Взаимодействия лекарственных препаратов и концентрации в сыворотке** – Уровень лития должен тщательно контролироваться у пациентов, принимающих препараты, изменяющие функцию почек, баланс соли или водный баланс; Эти препараты могут влиять на экскрецию лития и концентрацию лития в сыворотке. Кроме того, следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут повышать уровень лития.

Специфические взаимодействия лития с другими препаратами можно определить с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate. К этой программе также можно получить доступ на странице онлайн-поиска UpToDate или через отдельные темы информации о лекарствах в разделе «Взаимодействия лекарственных средств».

Дополнительная информация о взаимодействиях лекарств с литием рассматривается отдельно. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, введение и лечение побочных эффектов», раздел «Взаимодействие лекарств с литием».)

●**Дальнейший мониторинг** – После достижения стабильной дозы лития повторяем прием азота мочевины в крови, креатинина, электролитов и тиреотропина; Если есть факторы риска сердца, мы также повторяем электрокардиограмму [1,2,50]. Затем концентрации сыворотки лития, азота мочевины в крови, креатинина и тиреотропина измеряются каждые три-шесть месяцев.

●**Побочные эффекты** – Наиболее распространённые побочные эффекты лития у детей и подростков — желудочно-кишечные органы (такие как боль, диарея, тошнота и рвота) [2,50,54]. Другие побочные эффекты могут включать сыпь, похожую на акне, тремор, седацию, замедление психики, гипотиреоз, набор веса, полиурию, полидипсию и возможные структурные изменения почек из-за длительного употребления. Например, рандомизированное исследование показало, что между исходным этапом и 8-й неделей распространённость боли в животе у пациентов, получавших литий, (n = 84) выросла с 6 до 41 процента среди пациентов [22]. Кроме того, чрезмерная жажда увеличилась с 4 до 44 процентов пациентов, средняя концентрация тиреотропина в сыворотке более чем удвоилась (с 2 до 5 миллиединиц/л), а пациенты набрали в среднем 1,4 кг.

Набор веса, полученный при использовании лития , обычно меньше, чем у антипсихотиков второго поколения. (См.  раздел «Педиатрическая мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты», раздел «Набор веса».)

Возможно смягчить побочные эффекты лития на желудочно-кишечный тракт, вводя препарат с пищевой пищей, временно чаще деля дозу (например, четыре дозы в день) или используя продлонённые или жидкие цитратные формулы [2]. Гипотиреоз контролируется добавлением левотироксина или переходом с лития на другой препарат. Однако, если литий эффективен, мы не прекращаем его из-за гипотиреоза.

Дети и подростки с желудочно-кишечными инфекциями могут обезвоживаться, что подвергает их риску токсичности лития . Обычно лучше держать литий до тех пор, пока пациенты не смогут удерживать жидкость. Кроме того, молодежи, принимающей литий, следует поощрять поддерживать достаточное потребление жидкости в жаркую погоду или интенсивные физические нагрузки.

Дополнительная информация о побочных эффектах обсуждается отдельно в контексте взрослых. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, введение и управление побочных эффектов», раздел «Управление побочных эффектов лития »,  а также «Почечная токсичность лития» и  «Литий и щитовидная железа».)

●**Эффективность** – Доказательства использования лития при детской мании включают рандомизированные исследования [48]. В сетевом мета-анализе, включавшем четыре исследования с общим числом 260 молодых людей, получивших литий (средняя концентрация в сыворотке 1,1 мэкв/л [1,1 ммоль/л]), ответ чаще происходил с использованием лития, чем плацебо (относительный риск 1,35, 95% ДИ 1,002-1,83) [44]. Кроме того, рандомизированные исследования у взрослых показали, что литий эффективен при мании. (См.  раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Монотерапия первой линии».)

Кроме того, литий связан с меньшим числом попыток суицида у подростков с биполярным расстройством по сравнению с антипсихотиками и противосудорожными препаратами [a href="javascript:appAction({"meta":{"assetType":"abstract","format":"json","topicId":"15925"},"data":[{"id":"865003","type":"abstract","number":"56"}]});"" class="abstract_t">56]. При биполярном расстройстве у взрослых литий снижает риск суицида по сравнению с плацебо.

Пациенты, устойчивые к лечению — Детская мания часто не реагирует на монотерапию антипсихотиками второго поколения или литием.

Для этих рефрактерных пациентов мы рекомендуем комбинировать препараты разных классов [2,34,48,57]. Хотя существует меньше исследований комбинаций лекарств, чем отдельных препаратов [3,34,58,59], комбинации лекарств часто необходимы и, по-видимому, преобладают в фармакотерапии при детском биполярном расстройстве [2,28,38], так что примерно 70–80 процентов пациентов получают два или более препаратов [60,61].

Для детей и подростков с манией, которые не реагируют на несколько (например, шесть) испытаний медикаментозной монотерапии, а также на комбинации с двумя препаратами, иногда указываются схемы с тремя препаратами (например, антипсихотик второго поколения, литий и дивальпроекс) [45,62]. Однако сложные схемы, включающие более трёх психотропных препаратов, обычно не являются полезными и лучше избегать [25].

Если новый препарат добавляется в комбинацию препаратов и явного эффекта не наблюдается, препарат следует прекратить [1]. Мы также рекомендуем менять по одному препарату за раз, чтобы лучше оценить, полезно ли конкретное лекарство или вызывает ли побочные эффекты [49].

Конкретные комбинации лекарств, которые мы используем, приведены ниже, перечисленные в порядке убывания предпочтений:

● **Антипсихотик второго поколения плюс ****литий** – Для пациентов, устойчивых к монотерапевтическим испытаниям с использованием антипсихотиков второго поколения и лития, мы рекомендуем комбинировать антипсихотик второго поколения с литием. Если монотерапия с антипсихотиком дала частичный ответ, мы комбинируем её с литием. Доказательствами в поддержку такого подхода являются восьминедельное рандомизированное исследование с открытой маркировкой у молодых людей с манией (n = 65), которые частично реагировали на монотерапию рисперидоном, литием или дивальпроексом [63]. Пациенты случайным образом распределялись на дополнительное лечение одним из двух оставшихся препаратов. Ответ наблюдался у большего числа пациентов, получавших либо дополнительный рисперидон, либо литий, чем дивальпроекс (53 и 27 против 0 процентов).

Если ни один из антипсихотиков, назначенных в монотерапии, не давал частичного ответа, мы не применяем комбинированное лечение с ними. Вместо этого мы выбираем антипсихотик из тех препаратов, которые ранее не были назначены в ходе первоначальных монотерапии.

Пациентам, получившим антипсихотик плюс литий и не реагирующих достаточно, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём антипсихотика, а также одновременно начинать и повышать дозу другого антипсихотика второго поколения.

●**Дивалпроекс**** вместе** **с антипсихотиком второго поколения или **** ****литием** — мы используем дивалпроекс как дополнительное лечение с антипсихотиками второго поколения или литийем при детской мании, на основе наблюдательных исследований [2,57,64,65], а также рандомизированных исследований у взрослых. (См. «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».)

У женщин репродуктивного возраста мы почти всегда избегаем использования дивальпроекса, поскольку это устоявшийся тератоген, способный вызывать дефекты нервной трубки [2]. (См.  раздел «Риски, связанные с эпилепсией во время беременности и послеродового периода», раздел «Вальпроат».)

Исходные тесты перед началом дивальпроекса включают тест на беременность, полный анализ крови с дифференциальными и тромбоцитами, а также тесты на функцию печени [2]. Также следует оценивать вес.

Дивальпроекс — это ферментированная формула вальпроевой кислоты , которая обычно предпочитается, поскольку вызывает меньше желудочно-кишечных побочных эффектов (например, диспепсию и боли в животе) по сравнению с препаратами без кишечной оболочки [2]. Начальная доза составляет примерно 10–15 мг/кг/день в двух разделённых дозах; Затем дозу увеличивают на 125, 250 или 500 мг/день каждые один-семь дней, в зависимости от реакции, переносимости и концентрации сыворотки [2,22,66]. Концентрация сыворотки проверяется примерно через неделю после начала лечения и после каждого одного-двух увеличения дозы. Целевая концентрация сыворотки составляет от 50 до 125 мкг/мл. В одном исследовании средняя концентрация сыворотки составляла 114 мг/дл [67]. Максимальная суточная доза составляет 35–60 мг/кг/день [2,66].

Уровень вальпроата снимается примерно через 12 часов после последней дозы (12-часовой уровень в сыворотке) и обычно собирается утром перед первой дозой дня. Однако уровни, взятые через 11–13 часов после последней дозы или даже через 10–14 часов, дают значимую информацию.

Побочные эффекты в рандомизированных исследованиях дивальпроекса у пациентов с детским биполярным расстройством включали боль в животе, сонливость, тошноту, чрезмерную жажду и набор веса, а также снижение количества тромбоцитов и повышенную концентрацию аммиака в сыворотке [2,22,66]. Возможно, можно смягчить побочные эффекты на желудочно-кишечный тракт, вводя препарат с пищей или чаще деля дозу (например, три или четыре дозы в день) [2]. Другие распространённые побочные эффекты, а также редкие, но серьёзные, перечислены в таблицах (таблица 3 и таблица 4) и подробно обсуждаются отдельно. (См. раздел «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел «Вальпроат».)

Мониторинг молодежи, лечащейся дивалпроексом, обсуждается в контексте эпилепсии. (См.  раздел «Судороги и эпилепсия у детей: первичное лечение и мониторинг», раздел «Наблюдение и мониторинг».)

Обычно мы не используем дивалпроекс в качестве монотерапии при детской мании, поскольку несколько рандомизированных исследований показывают, что дивалпроекс сам по себе неэффективен [42,44].

●**Ламотриджин**** вместе с антипсихотиком второго поколения или ****литием** – Проспективные наблюдательные исследования показывают, что ламотриджин может помочь контролировать маниакальные симптомы в молодости [68]. Например, в 18-недельном исследовании 298 пациентов с активным эпизодом настроения несмотря на лечение фармакотерапией, улучшение с добавлением ламотриджина наблюдалось у 58 процентов [69]. Однако рандомизированные исследования у взрослых с острой манией показывают, что ламотриджин неэффективен. (См.  "Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии", раздел «Другие варианты».)

Ламотриджин начинают принимать в низкой дозе и постепенно увеличивать дозу для снижения риска серьёзной и опасной для жизни сыпи на коже. Суточная доза принимается в две разделённые дозы после начала титрирования дозы [68]. В одном исследовании начальная доза составляла 12,5 мг/день на первой неделе [70]. Затем дозу увеличивали на 12,5 мг/неделю в течение следующих трёх недель, а затем на 25 мг/неделю. Для пациентов весом ≤30 кг целевая доза составляла 150 мг/день, а для пациентов >30 кг — 200 мг/день; Титрование дозы происходило в течение восьми недель.

Наблюдательные исследования пациентов с детским биполярным расстройством показали, что распространённые побочные эффекты ламотриджина включали тошноту, диспепсию, седацию и несерьёзную кожную сыпь [68,70]. Другие распространённые побочные эффекты, а также редкие, но серьёзные, перечислены в таблицах (таблица 3 и таблица 4) и подробно обсуждаются отдельно. (См. раздел «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел о «Ламотриджине».)

Мониторинг молодежи, лечащейся ламотриджином , обсуждается в контексте эпилепсии. (См.  раздел «Судороги и эпилепсия у детей: первичное лечение и мониторинг», раздел «Наблюдение и мониторинг».)

● **Антипсихотик первого поколения плюс ****литий****, ****дивальпроекс** **или ****ламотриджин** — антипсихотики первого поколения (например, галоперидол 2–5 мг/день) могут помочь при детской мании, исходя из косвенных признаков взрослой мании. Однако антипсихотики первого поколения вызывают экстрапирамидальные симптомы чаще, чем антипсихотики второго поколения [2,39,71,72]. Кроме того, частота нейролептического злокачественного синдрома, угрожающего жизни синдрома, выше при применении антипсихотиков первого поколения [72]. Антипсихотики первого поколения обычно не сочетаются с антипсихотиками второго поколения.

Эффективность антипсихотиков первого поколения при мании у взрослых обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Монотерапия первой линии».)

Дополнительное психотерапия — Психотерапия почти всегда предназначена как адъювант к фармакотерапии при детском биполярном расстройстве, и назначение психотерапии соответствует практическим рекомендациям [1,4,29,38]. Если симптомы недостаточно реагируют на лечение, частота и/или интенсивность психотерапии увеличиваются (несколько визитов в неделю, интенсивная амбулаторная программа или программа частичной госпитализации). Однако тяжёлые симптомы (например, возбуждение, психоз или психомоторная отсталость) могут требовать отсрочки или приостановки начала психотерапии.

Первая линия — Для детского биполярного расстройства, лечимого фармакотерапией, мы рекомендуем дополнительное психообразование для пациента и его семьи, исходя из его доступности и эффективности в рандомизированных исследованиях. Например:

●Сетевой мета-анализ 39 рандомизированных исследований (n>3800 взрослых и молодежи) показал, что благоприятные исходы чаще с психообразованием, чем при обычном уходе (коэффициент шансов 0,5, 95% ДИ 0,3-0,8) [73].

В качестве примера, в одном исследовании сравнивали три еженедельные сессии дополнительного психообразования с 21 сеансом семейной психотерапии и наблюдали пациентов до двух лет [74,75]. Несмотря на разницу в числе сеансов, время восстановления от депрессивных или маниакально/гипоманиакальных симптомов было сопоставимо для психообразования и семейной терапии, как и время для рецидивов депрессии или мании/гипомании.

●Два исследования (n = 23 и 165, не включенные в мета-анализ) сравнивали 8 или 12 еженедельных сессий дополнительного психообразования с обычной осторожностью и показали, что улучшение симптомов настроения было более заметным при психообразовании; Клиническая польза была умеренной до большой [76] и сохранялась в течение одного года [77].

Администрирование психообразования обсуждается отдельно. (См. раздел «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии», раздел «Психообразование».)

Альтернативы — Для детского биполярного расстройства, не поддающегося дополнительному психообразованию, доступны другие психотерапии, включая семейную терапию, диалектическую поведенческую терапию, когнитивно-поведенческую терапию, межличностную и социальную ритм-терапию и мотивационное интервьюирование. (См. «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии».)

Дополнительное лечение специфических симптомов — Основываясь на нескольких рандомизированных исследованиях, изучавших препараты, такие как антипсихотики второго поколения, в качестве первичного лечения, мы предлагаем следующие дополнительные препараты для управления различными стойкими симптомами, такие как [13-15,17,19,26,67,78]:

●**Агитация**

•Бензодиазепины (например, лоразепам 1–4 мг/день в двух-четырёх дозах)

• Дифенгидрамин (25–50 мг два-три раза в день)

• Гидроксизин (от 50 до 100 мг в день в четырёх разделённых дозах)

●**Экстрапирамидальные симптомы**

• Бензтропин (1–2 мг/сутки в двух разделённых дозах)

•Дифенгидрамин

•Бензодиазепины

●**Бессонница**

•Гигиена сна

•Мелатонин (например, от 0,3 до 6,0 мг)

•Дифенгидрамин

• Тразодон (25–100 мг)

• Миртазапин (например, 7,5–15 мг)

•Бензодиазепины

Лечение сопутствующих расстройств — Сопутствующие заболевания, включая СДВГ или тревожные расстройства, часто встречаются при детском биполярном расстройстве. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: клинические проявления и течение болезни», раздел «Сопутствующая болезнь».)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

●**Начальная терапия антипсихотиком** — Для детей и подростков с биполярным расстройством и сопутствующим СДВГ мы рекомендуем сначала назначить антипсихотик второго поколения, например рисперидон, аналогичный пациентам без СДВГ. Доказательствами в поддержку такого подхода являются рандомизированные исследования [3]:

•Восьминедельное открытое исследование случайным образом распределило рисперидон, литий или дивалпроекс среди молодежи с манией или смешанной манией [22,79]. Среди 259 пациентов с сопутствующим СДВГ ответ (мания значительно или значительно улучшилась по сравнению с исходным уровнем) наблюдался у вдвое большего числа пациентов, получавших рисперидон, чем литий (относительный риск 2,1, 95% ДИ 1,5-3,0). Предположительно, рисперидон также был выше дивалпроекса, но относительный риск не мог быть рассчитан, так как вероятность ответа на дивалпроекс равна нулю.

•Четырёхнедельное исследование сравнивало арипипразол с плацебо у пациентов с манией (n = 296), включая 153 (52 процента) с сопутствующим СДВГ. В общей выборке ремиссия мании наблюдалась у большего числа пациентов, получавших арипипразол 10 или 30 мг, чем плацебо (25 и 48 против 5 процентов) [13]. Кроме того, улучшение симптомов СДВГ было выше при любой дозе активного препарата, чем при плацебо.

●**Дополнительное стимуляторное средство при** необходимости – Однако антипсихотическая монотерапия второго поколения, полезная при детской мании, может не помочь при сопутствующей СДВГ. Например, шестинедельное исследование сравнивало арипипразол с плацебо у маниакальных пациентов с сопутствующим СДВГ (n = 43) [20]. Хотя ремиссия мании наблюдалась у большего числа пациентов, получавших арипипразол, чем плацебо (72 против 32 процентов), улучшение СДВГ было сопоставимо для обеих групп.

Для пациентов с детской манией, реагирующей на антипсихотик второго поколения, и сопутствующего СДВГ, который не реагирует, мы рекомендуем стимулятор в качестве дополнительного лечения [3,80]. Использование стимуляторов в сочетании с антиманиакальными препаратами для педиатрических пациентов с сосуществующей манией и СДВГ является распространённой клинической практикой [17,22,69] и соответствует рекомендациям по лечению [30,38,45]. Кроме того, стимуляторы являются первой линией лечения для детей и подростков с первичным диагнозом СДВГ. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами».)

У молодых людей с биполярным расстройством, принимающих антиманиакальные препараты, стимуляторы обычно безопасны и эффективны для лечения сопутствующего СДВГ [2]. Однако, если пациенты с биполярным расстройством, которым назначают стимуляторы, страдают от мании, которая сохраняется несмотря на многочисленные (например, два-четыре) испытания антиманиакальных препаратов, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём стимулятора хотя бы временно («отпуск») до окончания маниакального эпизода. Когда у пациента наступает эвтимия, стимулятор можно возобновить, если он всё ещё присутствует.

Мы предпочитаем стимуляторы один раз в день. Стимуляторы следует начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать дозу у молодёжи с биполярным расстройством, а пациентам или их семьям следует обращаться к своим врачам, если появляются раздражительность, расслабление настроения, возбуждение или другие симптомы настроения [81]. Хотя рандомизированные исследования [82,83] и проспективные наблюдательные исследования [84,85] показывают, что стимуляторы не вызывают эмерджентную манию лечения, другие исследования вызывают стойкие опасения, что стимуляторы могут потенциально дестабилизировать пациентов [81,84,86]. (Однако синдромы повышенного настроения присущи биполярному расстройству и часто возникают без стимуляторов.)

Рандомизированные исследования показывают, что у несовершеннолетних пациентов с биполярным расстройством, успешно контролируемым с помощью фармакотерапии, дополнительные стимуляторы эффективны при активных симптомах сопутствующего СДВГ:

•В одном исследовании сравнивали дополнительные амфетамины (5 мг дважды в день) с плацебо при биполярном расстройстве и сопутствующем СДВГ (n = 30 пациентов) [82]. Пациентов случайным образом распределяли на дополнительные амфетамины или плацебо на две недели, а затем переходили на другое дополнительное лечение ещё на две недели. Улучшение СДВГ было более заметным во время лечения дополнительными амфетаминами.

•Второе кроссоверное исследование продолжительностью четыре недели сравнивало дополнительный метилфенидат (от 5 до 15 мг два раза в день) с плацебо при биполярном расстройстве плюс при СДВГ (n = 16 пациентов) [83]. Улучшение СДВГ было более заметным при приёме дополнительного метилфенидата.

В обоих исследованиях стимулятор, по-видимому, не усугублял маниакальные симптомы.

Тревожные расстройства — На основе рандомизированных исследований у детей и подростков с первичным диагнозом тревожного расстройства (например, генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства) [87,88], мы предлагаем когнитивно-поведенческую терапию как первостепенное лечение сопутствующих тревожных расстройств у молодёжи с биполярным расстройством. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [45]. Однако ни одно рандомизированное исследование не изучало лечение тревожных расстройств у молодёжи с биполярным расстройством.

Для пациентов, которые не имеют доступа или не реагируют на когнитивно-поведенческую терапию, либо отказываются от когнитивно-поведенческой терапии, мы рекомендуем другие психотерапии, такие как семейная терапия, психодинамическая психотерапия, кратковременная терапия, ориентированная на решение, или когнитивная терапия на основе осознанности [88]. Если психотерапия не приносит пользы, мы рекомендуем дополнительное лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина, основываясь на рандомизированных исследованиях пациентов с первичным диагнозом тревожного расстройства [87], а также клинического опыта с биполярной молодёжью [81]. Однако монотерапия антидепрессантами может дестабилизировать пациентов с биполярным расстройством, поэтому должна назначать её вместе с антиманиакальными препаратами [84]. (См. раздел «Оценка до лечения» выше и  «Детская биполярная большая депрессия: лечение», раздел «Дополнительная фармакотерапия».)

Бензодиазепины иногда применяются для лечения сопутствующей тревожности при детском биполярном расстройстве [45]. Однако эти препараты применяются только для краткосрочного лечения (например, две недели) из-за риска злоупотребления и неблагоприятных когнитивных эффектов.

Другие варианты лечения и#8212; Педиатрическая мания может быть устойчива к многочисленным (например, 8–10) клиническим испытаниям лекарств. Для этих пациентов варианты лечения включают:

●**Электроконвульсивная терапия (ЭСТ)** — ЭСТ используется редко для подростков и редко для младших детей [3,89]. Тем не менее, он может быть полезен при тяжёлой, упорной и значительно инвалидизирующей детской мании, устойчивой к фармакотерапии, особенно при эпизодах с психотическими признаками, кататонии, неустанным суицидальным поведением, отказе от жидкости и пищи, что нарушает здоровье пациента, а также при постоянной сильной раздражении или агрессии [3,29,89-91]. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [29,45,90]. Доказательства в пользу использования ЭСТ включают ретроспективные исследования у молодежи [90,92,93], а также рандомизированные исследования взрослой мании. (См.  раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Пациенты, устойчивые к лечению».)

●**Клозапин** – Клозапин может смягчать манию к лечению в молодости, но используется редко из-за опасений по поводу побочных эффектов, включая агранулоцитоз, миокардит и судороги [1-3]. Назначение и побочные эффекты клозапина обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детская мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты», раздел «Менее часто используемые препараты».)

● **Целекоксиб** – восьминедельное рандомизированное исследование сравнивало целекоксиб (100 мг два раза в день) с плацебо в качестве дополнительного лечения у подростков, госпитализированных с манией и леченных литием плюс рисперидоном [94]. Улучшение симптомов было выше при приёме дополнительного целекоксиба, чем при использовании плацебо, и побочные эффекты в обеих группах были сопоставимы.

●**Топирамат** – В четырёхнедельном рандомизированном исследовании, сравнивавшем топирамат (средняя суточная доза 278 мг) с плацебо у 56 детей и подростков с манией, улучшение статистически не отличалось между двумя группами; Тем не менее, маниакальные симптомы в группе топираматов уменьшились, а клиническая польза была умеренной [95]. Исследование оказалось малоэффективным, поскольку его преждевременно прекратили после того, как несколько исследований топирамата при взрослой мании не выявили результатов. (См.  раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Другие варианты».)

●**Карбамазепин** – Мы редко используем карбамазепин при детской мании. Доказательства эффективности у молодёжи ограничиваются низкокачественными исследованиями, и препарат трудно применять, поскольку он индуцирует печёночные ферменты, которые часто вызывают взаимодействие лекарственного препарата и метаболическую аутоиндукцию [2].

Кроме того, побочные эффекты карбамазепинов  часто встречаются (таблица 3), особенно тошнота и седация [2]. Другие побочные эффекты включают затуманенное зрение, атаксию, повышенный уровень печеночных ферментов, временные кожные высыпания, а также лёгкую лейкопению и тромбоцитопения. Редкие, но серьёзные побочные эффекты (таблица 4) включают апластическую анемию, агранулоцитоз, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Лечение, которое не рекомендовано — Мы не назначаем следующие методы лечения детской мании:

●**Кетамин** – Кетамин является исследовательским препаратом для взрослых с биполярным расстройством [96]. Мы не используем его для ювенильного биполярного расстройства, поскольку предполагаемые преимущества основаны на низкокачественных доказательствах [97]. Более того, кетамин обладает психотомиметическим действием и действует как временное опьянение/эйфориальное/галлюциногенное средство, что делает его уязвимым к злоупотреблению, зависимости и развлечению как запрещённого рекреационного наркотика. (См.  раздел «Кетамин и эскетамин для лечения униполярной депрессии у взрослых: применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

● **Омега-3 жирные кислоты** – Многочисленные рандомизированные исследования, изучавшие омега-3 жирные кислоты на предмет детской мании, не выявили положительного эффекта [76,98,99].

●**Окскарбазепин** – семинедельное рандомизированное исследование у 110 молодых людей с манией показало, что улучшение при приёме окскарбазепина (средняя доза 1515 мг/день) и плацебо сопоставимо [100].

●**Транскраниальная магнитная стимуляция** – рандомизированное исследование 26 подростков с манией показало, что польза дополнительной активной или фиктивной транскраниальной магнитной стимуляции сопоставимо [101].

ЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ СИНДРОМОВ

Гипомания — Гипоманиакальные эпизоды (таблица 5) требуют лечения, если они вызывают страдания, плохое суждение, импульсивность и пренебрежение рисками (например, массовые расходы) и функциональные нарушения. Однако мы не лечим гипоманию, характеризующуюся приятным повышенным настроением, повышенной продуктивностью и отсутствием негативных последствий.

Гипоманию, требующую лечения, контролируют с помощью тех же препаратов, что и при мании. Например, в шестинедельном рандомизированном исследовании, в котором детям и подросткам с биполярным расстройством назначали карбамазепин, дивальпроекс или литий (n = 42), 52 процента проявили гипоманию [51]. Кроме того, 12-недельное проспективное наблюдательное исследование пациентов с диагнозом другого специфического биполярного и сопутствующего расстройства или циклотимического расстройства показало, что гипоманиакальные симптомы реагировали на кветиапин (средняя доза примерно 450 мг/день) [102]. Лечение детской гипомании и детской мании одними и теми же препаратами соответствует рекомендациям по лечению [4,38].

Фармакотерапия при мании описана в другом разделе этой темы. (См. выше «Лечение мании ».)

Быстрый цикл — Для детского биполярного расстройства с быстрым циклированием мы используем антипсихотики второго поколения (например, рисперидон) как терапия первой линии, аналогичная лечению пациентов без быстрого циклирования. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [4]. (См. выше «Фармакотерапия: поэтапный подход».)

Доказательствами в поддержку такого подхода являются рандомизированные исследования, которые подтвердили эффективность антипсихотиков второго поколения при мании и включали пациентов, у которых эпизод настроения происходил в контексте быстрого циклического курса. В качестве примера [13]:

●Одно исследование показало, что рисперидон превосходил дивальпроекс у 65 пациентов, а быстрый цикл наблюдался на исходном уровне у 81 процента [19].

●В исследовании (n = 144 молодёжи), в котором было установлено, что оланзапин превосходит плацебо, у 21 процента наблюдался быстрый цикл на исходном уровне [15].

Однако ни одно из исследований не изучало эффективность антипсихотика именно в подгруппе с быстрым циклом.

Эффективность антипсихотиков второго поколения при детской мании обсуждается отдельно. (См. выше «Начальная фармакотерапия с антипсихотиком ».)

Большая депрессия — биполярная депрессия у детей и подростков обсуждается в других случаях. (См.  «Детская биполярная большая депрессия: лечение».)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Соблюдение — Клиницисты, назначающие фармакотерапию, должны контролировать пациентов на предмет соблюдения, поскольку несоблюдение является обычным явлением [28]. Наблюдательные исследования молодежи с маниакальными или смешанными эпизодами показывают, что проблематическое соблюдение составляет примерно от 33 до 66 процентов [103 104]. У пациентов с биполярной депрессией прекращение всей фармакотерапии происходит в 14–30 процентах, в зависимости от конкретного назначенного режима медикаментов [60].

●Факторы риска несоблюдения — У подростков с биполярным расстройством с плохим соблюдением лечения связаны несколько факторов, включая когнитивные трудности, повышенную тяжесть заболевания, отрицание своей болезни, нарушение функционирования семьи, а также схемы лечения, включающие несколько лекарств, частые (например, три или четыре) ежедневные дозы и побочные эффекты [25,105,106]. Сопротивление приёму медикаментов также может быть связано с трудностями в принятии биполярного расстройства как части своей идентичности и опасениями по поводу адаптации в сверстников. Ещё одним фактором является стадия развития молодёжи; Конкретное мышление может помешать младшим подросткам понять последствия отсутствия приёма лекарств [106].

Напротив, факторы, связанные с благоприятным соблюдением правил, включают хорошую поддержку и функционирование семьи, родителей, которые считают медицинское расстройство серьёзным и эффективным лечением, наличие близких друзей, внутренний контроль и воспринимаемую эмпатию со стороны клинициста [106].

●Оценка — перед началом лечения мы оцениваем факторы, которые могут мешать фармакотерапии [3]. К ним относятся предыдущее несоблюдение медикаментов и страхи, предубеждения и ложные убеждения пациентов и родителей относительно медикаментов.

Во время лечения соблюдение приёма у подростков обычно оценивается с помощью первоначальных вопросов с открытым концом (например, «Когда вы принимаете таблетки» и «Что вам не нравится в препарате») [106]. За этим следуют более прямые вопросы о том, как помнить о приёме препарата и просить пациентов оценивать своё соблюдение с помощью шкалы Ликерта, закреплённой на одном конце — никогда не принимая лекарство, а с другой — на постоянном приёме лекарства. Мы рекомендуем спрашивать пациентов о соблюдении препарата без присутствия родителя или опекуна, поскольку пациенты чаще сообщают о времени, когда они получали лекарства от родителя, но не принимали их. В обсуждениях с подростками о соблюдении фармакотерапии клиницисты должны контролировать свои реакции на негативные установки и оценки с осуждением.

Однако проспективные исследования показывают, что субъективные отчёты от пациентов, родителей и врачей, выписывающих препараты, переоценивают соблюдение препаратов [105]. Другие способы оценки соблюдения включают концентрацию сыворотки соответствующих лекарств, количество таблеток, электронный мониторинг бутылок или коробок с таблетками, а также проверку повторных рецептов. Подсчёт таблеток может быть неточным, потому что их можно выбросить, а не проглотить. В 20-недельном проспективном наблюдательном исследовании молодежи, лечившейся литием (n = 107), подсчёт таблеток показал, что придержка лития составляет 100 процентов [103]. Для сравнения, доля концентраций сыворотки выше минимального терапевтического уровня (<0,6 мэкв/л/0,6 ммоль/л) составляла 66 процентов.

●Способствуя правильному соблюдению — для облегчения соблюдения медикаментозных схем при детском биполярном расстройстве мы предлагаем следующий подход:

•Участие семьи — Клиницисты должны привлекать к лечению родителей/опекунов пациента; Лечение маловероятно, что будет успешным без сотрудничества семьи [3,25,28]. Сотрудникам школы также может потребоваться помощь пациентам с приёмом лекарств [25].

•Подготовка пациента — информирование пациента и его семьи о возможных побочных эффектах без создания негативных ожиданий (эффектов ноцебо), а также подготовка всех участников к возможности необходимости проведения множества испытаний для оптимизации эффективности и побочных эффектов.

•Предпочтения пациентов — Соблюдение соблюдения также можно улучшить, применяя гибкий подход, чтобы учитывать предпочтения пациентов в той мере, в какой это возможно. Один из вариантов при выборе лекарства — предоставить список сопоставимых вариантов и дать пациентам возможность сделать окончательный выбор. Кроме того, пациенты с большей вероятностью придерживаются лечения, если выбирают формулу препарата (например, таблетки длительного высвобождения, сублингвальные таблетки, трансдермальные пластыри и жидкость) и сроки введения.

•Таблетки — Еженедельные доты помогают всем участникам отслеживать, принимаются ли дозы, а также позволяют надёжным подросткам брать на себя основную ответственность [25]. Родители и опекуны не напоминают подростку о приёме лекарства, если доза не остаётся в коробке после окончания времени.

•Снижение частоты доз (например, два раза в день вместо трёх раз).

•Мотивационное собеседование — Адъюнктивное мотивационное собеседование может использоваться преимущественно для сосредоточения на соблюдении правил. Например, трёхсессионное мотивационное интервьюирование направлено на соблюдение пациентов, обучая пациентов вопросам биполярного расстройства и медикаментов, вызывая мысли и чувства по поводу фармакотерапии, оценивая, насколько пациенты готовы изменить своё поведение в отношении соблюдения, сотрудничая с пациентами для создания плана действий по улучшению соблюдения, а также оценивая полезность плана и необходимость изменений [107].

Общая информация о мотивационном интервьюировании обсуждается отдельно, как и другие дополнительные психотерапии, применяемые при детском биполярном расстройстве, которые учитывают соблюдение медикаментозного приёма и другие аспекты. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Мотивационное интервьюирование » и  «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность вспомогательной психотерапии», раздел «Мотивационное интервьюирование».)

Дополнительная информация о соблюдении, включая вмешательства, такие как психообразование, когнитивно-поведенческая терапия, семейная терапия и мотивационное интервьюирование, обсуждается отдельно в контексте биполярного расстройства у взрослых. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: управление неправильным соблюдением поддерживающей фармакотерапии».)

Поддерживающая фармакотерапия — поддерживающая фармакотерапия предназначена детям и подросткам с биполярным расстройством, которые восстанавливаются после острых эпизодов настроения, поскольку оно часто рецидирующе. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: клинические проявления и течение болезни», раздел «Ход болезни».)

Для почти всех пациентов с острым биполярным эпизодом настроения, который реагирует на фармакотерапию, мы рекомендуем продолжать то же лечение, если только схема не переносится плохо. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению и обзорам [1-3,5,45,50] и является стандартной практикой для взрослых. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения».)

Доказательства эффективности поддерживающего лечения при детском биполярном расстройстве включают рандомизированные исследования:

●Рандомизированное исследование продолжительностью 72 недели сравнивало поддерживающий арипипразол с плацебо у детей с биполярным расстройством, которые изначально реагировали на острую фазу лечения арипипразолом (n = 60) [108]. Время до рецидива эпизода настроения было более выраженным при арипипразоле, чем при плацебо (26 против 3 недель). Однако набор веса был выше при приёме арипипразола (2,6 против 0,4 кг), как и частота болей в животе и опорно-двигательном аппарате.

●В исследовании участвовали молодежь с острым эпизодом настроения, не реагирующей на фармакотерапию, и лечили их дополнительным ламотриджином [69]. Ответивших (n = 173) случайным образом распределили на продолжение приёма ламотриджина или постепенное снижение приема ламотриджина и замену плацебо в течение 36 недель. После учёта потенциально запутывающих переменных (например, применения антипсихотиков) время до вмешательства при эпизоде настроения было дольше с добавлением ламотриджина по сравнению с плацебо (отношение риска 0,5, 95% ДИ 0,3-0,9).

Нет никаких признаков в прямых испытаниях о том, что какой-либо препарат превосходит для поддерживающего лечения. В качестве примера, рандомизированное исследование продолжительностью 76 недель сравнивало поддерживающую литий-монотерапию с монотерапией дивалпроексом у детей и подростков, которые изначально реагировали на острую фазу терапии комбинацией лития и дивальпроекса (n = 60) [109]. Медианное время до рецидива в обеих группах было сопоставимо.

Детская биполярная депрессия может реагировать на острый режим, включающий антидепрессант. Использование антидепрессантов в поддерживающем лечении обсуждается отдельно. (См.  раздел «Детская биполярная большая депрессия: лечение», раздел «Дополнительная фармакотерапия».)

Продолжительность — После восстановления после острых биполярных эпизодов настроения мы рекомендуем детям и подросткам продолжать лечение не менее одного-двух лет, а желательно дольше, особенно у пациентов с историей множества тяжёлых эпизодов настроения на протяжении всей жизни (например, с психозом и попытками суицида). Этот подход соответствует практическим рекомендациям и обзорам [1,5,45].

●**Мания без психотических признаков** – при мании без психотических признаков продолжительность поддерживающего лечения варьируется у разных пациентов; некоторым пациентам требуется поддерживающее лечение в течение многих лет, а другим — всю жизнь [1,45]. Поддерживающее лечение должно длиться дольше у пациентов с более тяжёлым течением заболевания. Факторы, которые следует учитывать, включают предыдущую реакцию на прекращение приема лекарств, сколько лет у пациента есть биполярное расстройство, а также продолжительность и тяжесть эпизодов настроения. Хотя невыносимые побочные эффекты могут полностью сократить поддерживающее лечение, врачи должны сначала попытаться найти более переносимые альтернативы.

Некоторых пациентов расстраивает перспектива принимать лекарства «вечно». В таких случаях важно подчеркнуть долгосрочный характер отношений между врачом и пациентом, а также необходимость поддерживающего лечения периодически пересматриваться с учётом прогресса пациента в поддержании симптоматической и функциональной стабильности. Также может быть полезно отметить, что другие хронические заболевания, такие как сахарный диабет и астма, часто требуют пожизненной фармакотерапии.

● **Мания с психотическими признаками** – При мании с психотическими признаками, которая проходит при комбинированном лечении, например, антипсихотике второго поколения плюс литий, мы рекомендуем продолжать приём обоих препаратов как минимум от двух до шести месяцев [39]. Комбинированное лечение продолжительностью более шести месяцев рекомендуется пациентам, тяжело заболевавшим (например, попытка самоубийства) во время индексного эпизода, или пациентам, чья предыдущая история указывает на необходимость поддерживающего лечения несколькими препаратами.

Пациенты, которые остаются стабильными на комбинированном лечении, могут в конечном итоге попытаться постепенно снижать дозу и прекращать приём лития или антипсихотиков второго поколения. Выбор должен приниматься совместно с пациентом и его семьёй и зависит от относительной пользы и побочных эффектов каждого препарата. После прекращения приема одного препарата лечение другим препаратом сохраняется.

Прекращение фармакотерапии — несмотря на преимущества поддерживающего лечения, пациенты с детским биполярным расстройством могут настаивать на прекращении терапии из-за побочных эффектов, общих заболеваний, беременности или желания отказаться от лекарственных средств после длительного периода эвтимии. Однако исследования взрослых пациентов показывают, что прекращение стабильного лечения приводит к новому эпизоду настроения более чем у 50 процентов. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Прекращение».)

Риски прекращения поддерживающего лечения включают госпитализацию, стойкие субсиндромальные симптомы, семейные конфликты и экономические потери, а также самоубийство. Психообразование может помочь отговорить пациентов от прекращения эффективного поддерживающего лечения. (См.  разделы «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии», раздел «Психообразование » и  «Биполярное расстройство у взрослых: управление плохим соблюдением поддерживающей фармакотерапии», раздел «Последствия».)

Если пациенты и их семьи настаивают на прекращении лечения, мы рекомендуем постепенно снижать дозу лекарства; Исходя из клинического опыта, препарат постепенно снижают дозу в течение нескольких месяцев (не менее четырёх-шести месяцев), если только побочные эффекты не требуют более быстрого снижения дозы. Для пациентов, принимающих несколько лекарств, мы постепенно снижаем дозу и прекращаем по одному препарату за раз [34]. Первый друg обычно убирается как адъювант; Если оба препарата считаются необходимыми, то первым препаратом, который можно прекратить, становится тот, который наиболее вероятно вызовет побочные эффекты при длительном применении.

В процессе постепенного снижения и прекращения фармакотерапии врачи должны регулярно наблюдать пациентов (например, каждые две-четыре недели) на предмет продромальных симптомов рецидива [1]. Проспективные наблюдательные исследования у взрослых показывают, что более медленное снижение поддерживающего препарата связано с более низкими частотами рецидива, но большинство пациентов в конечном итоге испытывают рецидив, несмотря на более медленное снижение дозы. Пациентам и их семьям следует информировать о симптомах рецидива и рекомендовать немедленно обращаться за клинической помощью в случае рецидива.

Мониторинг — Для пациентов с педиатрическим биполярным расстройством мы рекомендуем систематически отслеживать симптомы, побочные эффекты медикаментов (например, экстрапирамидальные симптомы и метаболическая дисрегуляция), соблюдение и функционирование [2]. Кроме того, мониторинг обычно включает артериальное давление, пульс, вес, размер талии, индекс массы тела (калькулятор 1) и метаболические лабораторные анализы.

Родители и опекуны должны быть вовлечены в оценку клинической реакции. Хотя некоторые дети и подростки хорошо понимают характер своих симптомов, другие — нет, и отсутствие понимания — частая черта мании или гипомании. Одно четырёхнедельное рандомизированное исследование (n = 296 пациентов) показало, что оценки тяжести мании у родителей и клинициста совпадают, тогда как оценки пациентов были значительно ниже [110]. Учителя также могут предоставлять информацию, когда симптомы или лекарства влияют на поведение или успеваемость в школе.

●Симптомы – Мы обычно оцениваем изменения симптомов, опрашивая пациентов и их родителей. Некоторые клиницисты дополняют интервью стандартизированными анкетами для опекунов, такими как рейтинговая шкала молодой мании (YMRS), общий поведенческий инвентарь или шкала оценки детской мании (форма 1) [111-114]. Более систематический мониторинг включает шкалы оценки, применяемые клиницистами, такие как YMRS, шкала оценки Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Mania, а также Детская шкала оценки депрессии, пересмотренная, но эти шкалы требуют много времени и обычно предназначены для исследовательских исследований [115-119].

●Побочные эффекты — Побочные эффекты также отслеживаются путём интервью с пациентами и их родителями. Побочные эффекты конкретных лекарств обсуждаются в других источниках, включая:

•Антипсихотики второго поколения (см.  «Педиатрическая мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты по всему классу»)

•Литий (см. выше «Пациенты, резистентные к антипсихотикам» выше)

•Дивальпроекс и ламотриджин (см. выше «Пациенты, устойчивые к лечению» выше)

●Частота — Частота мониторинга клинического прогресса и побочных эффектов обычно варьируется от ежедневного до ежемесячного, в зависимости от тяжести устойчивых симптомов настроения. Госпитализированные пациенты принимаются ежедневно, а пациенты с суицидальными мыслями, конкретным планом и намерением покончить с собой могут требовать постоянного наблюдения. Остро больных амбулаторных пациентов обычно посещают еженедельно или раз в две недели, пока не достигнут значительное улучшение числа, интенсивности и частоты симптомов; В этот момент амбулаторные пациенты посещают каждые две-четыре недели до окончания окончания.

Пациенты с биполярным расстройством, которые проходят лечение, изначально могут посещаться каждый месяц. Для тех пациентов, которые остаются стабильными, график визитов может быть сокращен до нескольких (например, четырёх) раз в год [34].

Для стабильных пациентов, прекращающих фармакотерапию, мы рекомендуем клиницистам продолжать мониторинг признаков рецидивов [34]. График изначально более частый (например, ежемесячный), когда риск рецидива наибольший, и может снижаться до более низкой частоты (например, два-четыре раза в год) в течение нескольких лет (например, два-четыре года), после чего может быть разумно прекратить мониторинг.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: биполярное расстройство (основы)» и  «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)»)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: биполярное расстройство (за пределами основ)» и «Образование пациентов: справляться с высокими ценами на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»)

Эти учебные материалы могут использоваться в рамках психообразовательной психотерапии. (См. «Первая строка » выше.)

Национальный институт психического здоровья США также располагает образовательными материалами, объясняющими симптомы, ход болезни и лечение детского биполярного расстройства в брошюре под названием «Биполярное расстройство у детей и подростков», которая доступна для свободного скачивания и печати.

Национальный институт здравоохранения и ухода Великобритании содержит информацию, объясняющую симптомы, оценку, диагностику и лечение детского биполярного расстройства в документе под названием «Информация для общественности». В документе также предлагаются вопросы о биполярном расстройстве, которые пациенты и их семьи могут задавать своим врачам.

Альянс поддержки депрессии и биполярного расстройства (800-826-3632) — это национальная организация, которая обучает членов вопросам биполярного расстройства и способам с ним справляться. Другие функции включают повышение общественной осведомлённости о болезни и продвижение большего количества исследований и услуг. Организация управляется и поддерживается пациентами и членами их семей, а также имеет местные отделения.

Национальный альянс по психическим заболеваниям (800-950-6264) — это аналогично структурированная организацияIon посвящён образованию, поддержке и адвокации пациентов с любыми психическими заболеваниями, включая биполярное расстройство.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Компоненты лечения** — основой лечения детского биполярного расстройства является фармакотерапия. Кроме того, вспомогательная психотерапия обычно считается необходимой, и школьная среда часто меняется. (См. выше раздел «Компоненты лечения ».)

●**Обстановка** — уровень ухода, частота визитов и мониторинга увеличиваются в периоды обострения симптомов или повышенного риска суицидального или опасного поведения. (См. выше раздел «Настройка лечения ».)

●**Мания**

• **Первичные препараты** — для педиатрических пациентов с манией мы рекомендуем антипсихотик второго поколения в качестве фармакотерапии первой линии, а не другие препараты (степень 2C). Наиболее широко изученные и используемые варианты включают арипипразол, асенапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон; Конкретный выбор зависит от таких факторов, как прошлая реакция на лекарства, профили побочных эффектов и сопутствующие заболевания. Если пациенты не реагируют на один антипсихотик или не переносят препарат, мы постепенно снижаем и прекращаем неудачный препарат в течение одной-двух недель, одновременно начиная и повышая дозу другого антипсихотика. (См. выше «Начальная фармакотерапия с антипсихотиком».)

• **Пациенты с резистентностью к антипсихотикам** – Детская мания часто не реагирует на лечение множеством (например, двумя-тремя) испытаниями антипсихотиков второго поколения. Для таких пациентов, устойчивых к лечению, мы рекомендуем использовать литий вместо других препаратов (класс 2C). (См. выше раздел «Пациенты, резистентные к антипсихотикам».)

• **Пациенты, резистентные к лечению** – Детская мания, не реагирующее на монотерапию антипсихотиками второго поколения или литием, обычно лечится с помощью медикаментозных комбинаций, включающих препараты разных классов, например, антипсихотик второго поколения плюс литий. Другие потенциально полезные комбинации включают антипсихотик второго поколения плюс дивалпроекс или ламотриджин; литий плюс дивальпроекс или ламотриджин; или антипсихотик первого поколения с литием, дивалпроексом или ламотриджином. (См. выше «Пациенты, устойчивые к лечению».)

●**Адъюнктивная психотерапия** – Психотерапия почти всегда предназначена как адъювант к фармакотерапии при детском биполярном расстройстве. Для детей и подростков с биполярным расстройством мы рекомендуем использовать психообразование как дополнительную психотерапию, а не другие варианты (Grade 2B). (См. выше «Адъюнктивная психотерапия ».)

●**Мания плюс коморбидный синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)** – Детское биполярное расстройство часто сопровождается СДВГ. Для детей и подростков с манией и сопутствующим СДВГ мы рекомендуем монотерапию с применением антипсихотика второго поколения, а не комбинированной терапии (степень 2C). (См. выше «Синдром дефицита внимания и гиперактивности ».)

Если симптомы биполярного расстройства реагируют на антипсихотик второго поколения, а сопутствующий СДВГ сохраняется, мы добавляем дополнительное лечение СДВГ. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза».)

●**Биполярная депрессия** — биполярная депрессия у детей и подростков обычно лечится с помощью фармакотерапии и психотерапии. (См.  «Детская биполярная большая депрессия: лечение».)

● **Поддерживающая фармакотерапия** – После завершения острого биполярного эпизода настроения мы рекомендуем поддерживающую фармакотерапию для предотвращения рецидивов (степень 1A). Обычно мы используем ту же схему, которая была эффективна для острого лечения, при условии, что схема хорошо переносится. Минимальная продолжительность поддерживающего лечения обычно составляет от одного до двух лет. (См. выше «Последующее и поддерживающее лечение».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Дэвида Аксельсона, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* McClellan J, Kowatch R, Findling RL, рабочая группа по вопросам качества. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с биполярным расстройством. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:107.
* Томас-Лакия Т, Олтен Б, Финдлинг РЛ. Биполярные расстройства. В: Клиническое руководство по психофармакологии детей и подростков, четвёртое издание, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. стр. 245.
* Карлсон Г.А., Патаки С., Даффи А. Биполярные расстройства. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, третье издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 279.
* Национальный институт здравоохранения и ухода NICE по вопросам здравоохранения и ухода. Биполярное расстройство: оценка и лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и молодежи в первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Обновлённое издание. Полное руководство от 24 апреля 2018 года. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Дата обращения: 24 ноября 2024).
* Бирмахер Б., Голдштейн Т., Аксельсон Д.А., Павулури М. Расстройства биполярного спектра. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 483.
* Фристад MA, Макферсон HA. Основанные на доказательствах психосоциальные методы лечения расстройств биполярного спектра у детей и подростков. J Clin Child Adolesc Psychol 2014; 43:339.
* МакКидж К. Арипипразол: обзор его применения в лечении маниакальных эпизодов у подростков с биполярным расстройством I типом. CNS Drugs 2014; 28:171.
* Гранде И, Берк М, Бирмахер Б, Вьета Э. Биполярное расстройство. Lancet 2016; 387:1561.
* Бидерман Дж., Мик Э., Хаммернесс П., и др. Открытое 8-недельное исследование оланзапина и рисперидона для лечения биполярного расстройства у дошкольников. Биологическая психиатрия 2005; 58:589.
* Фрейзер Дж.А., Мейер М.С., Бидерман Дж. и др. Лечение рисперидоном при ювенильном биполярном расстройстве: ретроспективный обзор карты. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1999; 38:960.
* Джоши Г., Петти С., Возняк Дж., и др. Проспективное открытое исследование монотерапии кветиапина у детей дошкольного и школьного возраста с расстройством биполярного спектра. J Disord Affect 2012; 136:1143.
* Финдлинг Р.Л., Макнамара Н.К., Янгстром Э.А. и др. Открытое исследование арипипразола у детей с биполярным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:345.
* Финдлинг Р.Л., Нилас М., Форбс Р.А. и др. Острое лечение детского биполярного расстройства I, маниакального или смешанного эпизода, с помощью арипипразола: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2009; 70:1441.
* Хаас М., Делбелло, Пандина Г., и др. Рисперидон для лечения острой мании у детей и подростков с биполярным расстройством: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Биполярный дисорд, 2009; 11:687.
* Тоэн М, Крыжановская Л., Карлсон Г. и др. Оланзапин против плацебо в лечении подростков с биполярной манией. Am J Psychiatry 2007; 164:1547.
* Финдлинг Р.Л., Коррелл К.У., Нилас М и др. Арипипразол для лечения детского биполярного расстройства I типа: 30-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Биполярный дисорд 2013; 15:138.
* Патхак С., Финдлинг Р.Л., Эрли Р.Р.Р. и др. Эффективность и безопасность кветиапина у детей и подростков с манией, связанной с биполярным расстройством I типом: трехнедельное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2013; 74:e100.
* Findling RL, Cavuş I, Pappadopulos E, et al. Эффективность, долгосрочная безопасность и переносимость зипрасидона у детей и подростков с биполярным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23:545.
* Pavuluri MN, Henry DB, Findling RL и др. Двойное слепое рандомизированное исследование рисперидона против дивальпроекса при детском биполярном расстройстве. Биполярный дисорд 2010; 12:593.
* Трамонтина С., Зени К.П., Кетцер К.Р. и др. Арипипразол у детей и подростков с биполярным расстройством, сопутствующим с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: пилотное рандомизированное клиническое исследование. J Clin Psychiatry 2009; 70:756.
* Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe E и др. Плацебо-контролируемое исследование вальпроевой кислоты против рисперидона у детей в возрасте 3-7 лет с биполярным расстройством I. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:306.
* Геллер Б., Люби Дж.Л., Джоши П. и др. Рандомизированное контролируемое исследование рисперидона, лития или дивальпроекса натрия для первичного лечения биполярного расстройства I фазы, маниакальной или смешанной фазы, у детей и подростков. Главная психиатрия 2012; 69:515.
* Дусетзина С.Б., Гейнс Б.Н., Вайнбергер М. и др. Получение фармакотерапии, соответствующей рекомендациям, у детей с новыми диагнозами биполярного расстройства. Психиатрическая служба 2011; 62:1443.
* Геллер Б, Тиллман Р, Болхофнер К, Цимерман Б. Фармакологическое и немедикаментозное лечение детского биполярного расстройства I в перспективном восьмилетнем нагляде. Биполярный дисорд 2010; 12:164.
* Джонсон М.Р., Хацис Н.М., Ютла А. Дети и подростки. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 1147.
* ДельБелло MP, Kowatch RA, Adler CM и др. Двойное слепое рандомизированное пилотное исследование, сравнивающее кветиапин и дивальпроекс для подростковой мании. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:305.
* Микловиц DJ, Перис Т.С., Лорд С. Помощь семьям в понимании и преодолении психических расстройств в детстве — выходящие за рамки базовых фактов. Психиатрия JAMA 2020; 77:433.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Биполярное расстройство: оценка и лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и молодежи в первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Национальное клиническое руководство No 185. Опубликовано в сентябре 2014 года, последнее обновление в феврале 2020 года. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Дата обращения: 3 февраля 2021).
* Malhi GS, Bell E, Bassett D. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств настроения 2020 года. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2021; 55:7.
* Голдштейн BI, Бирмахер B, Карлсон GA, и др. Доклад рабочей группы Международного общества по биполярным расстройствам по детскому биполярному расстройству: знания на сегодняшний день и направления для будущих исследований. Биполярный дисорд 2017; 19:524.
* Семья-ориентированное лечение детского биполярного расстройства. http://www.semel.ucla.edu/sites/all/files/champ/CHAMP_Workshop_Oct2013.pdf (Дата обращения: 23 декабря 2014).
* Чанг К.Д., Сингх М.К., Ванг П.В., Хау М. Управление биполярными расстройствами у детей и подростков. В: Справочник по диагностике и лечению биполярных расстройств, Кеттер Т.А. (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc, Вашингтон, округ Колумбия, 2010. стр. 389.
* Джоши С.В., Джассим Н. Школьные вмешательства при детских расстройствах настроения. В: Клинический справочник по диагностике и лечению детских расстройств настроения, Сингх М.К. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 457.
* Американская академия детской и подростковой психиатрии. Параметр практики по применению психотропных препаратов у детей и подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:961.
* Кессинг Л.В., Хансен Х.В., Хвенегор А. и др. Лечение в специализированной амбулаторной клинике расстройств настроения против стандартного амбулаторного лечения В раннем ходе биполярного расстройства: рандомизированное клиническое исследование. Br J Psychiatry 2013; 202:212.
* Raebel MA, Penfold R, McMahon AW и др. Соблюдение рекомендаций по оценке глюкозы при начале приема антипсихотиков второго поколения. Педиатрия 2014; 134:e1308.
* Голдштейн BI, Стробер MA, Бирмахер Б и др. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, среди подростков с расстройствами биполярного спектра. Биполярный дисорд 2008; 10:469.
* Ятам Л.Н., Кеннеди Ш.Х., Парих С.В. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) 2018 года по лечению пациентов с биполярным расстройством. Биполярный дисорд 2018; 20:97.
* Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R и др. Дополнительное антипсихотическое лечение подростков с биполярным психозом. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:1448.
* Салпекар Дж.А., Джоши П.Т., Аксельсон Д.А. и др. Депрессия и суицидальные исходы в лечении ранней мании. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:999.
* Yatham LN, Chakrabarty T, Bond DJ и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) по лечению пациентов с биполярным расстройством с смешанными проявлениями. Дисордация биполярного расстройства 2021; 23:767.
* Хафеман Д.М., Бирмахер Б. Редакционная статья: Мета-анализ лечения острой мании у молодежи: почему атипичные антипсихотики работают лучше, чем стабилизаторы настроения? Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2025; 64:102.
* Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN и др. Рекомендации по лечению биполярного расстройства, основанные на доказательствах: пересмотренные рекомендации третьего издания Британской ассоциации психофармакологии. J Psychopharmacol 2016; 30:495.
* Vita G, Nöhles VB, Ostuzzi G и др. Систематический обзор и сетевой метаанализ: эффективность и безопасность антипсихотиков по сравнению с противоэпилептиками или литием при острой мании у детей и подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2025; 64:143.
* Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B и др. Рекомендации по лечению детей и подростков с биполярным расстройством. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:213.
* Таунсенд Л.Д., Деметра К.А., Янгстром Э., и др. Семейный конфликт смягчает реакцию на фармакологическое вмешательство при детском биполярном расстройстве. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:843.
* Консоли А., Бузамондо А., Гиле Дж.М. и др. Сопутствующая форма при СДВГ снижает ответ на фармакотерапию у детей и подростков с острой манией: данные метаанализа. Can J Psychiatry 2007; 52:323.
* Вагнер К.Д., Плишка Ср. Лечение детских и подростковых расстройств. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 2, стр. 385.
* Шейн Б.Н., Комитет по вопросам подросткового возраста. Совместная роль педиатра в диагностике и лечении биполярного расстройства у подростков. Педиатрия 2012; 130:e1725.
* Томас Т, Стансифер Л, Финдлинг Р.Л. Психофармакология детских биполярных расстройств у детей и подростков. Pediatr Clin North Am 2011; 58:173.
* Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ и др. Размер эффекта лития, дивальпроекса натрия и карбамазепина у детей и подростков с биполярным расстройством. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2000; 39:713.
* Пател NC, ДельБелло MP, Брайан HS и др. Открытый литий для лечения подростков с биполярной депрессией. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:289.
* Финдлинг Р.Л., Кафантарис В., Павулури М и др. Стратегии дозировки для монотерапии лития у детей и подростков с биполярным расстройством I типом. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:195.
* Финдлинг Р.Л., Робб А., Макнамара Н.К. и др. Литий в остром лечении биполярного расстройства I типа: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Педиатрия 2015; 136:885.
* Гитлин М., Бауэр М. Ключевые вопросы о долгосрочном почечном воздействии лития: обзор соответствующих данных. Int J Bipolar Disord 2023; 11:35.
* Hafeman DM, Rooks B, Merranko J и др. Литий против других стабилизирующих настроение препаратов в лонгитюдном исследовании молодежи, диагностированной с биполярным расстройством. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:1146.
* Павулури М.Н., Генри Д.Б., Карбрей Дж.А. и др. Открытое проспективное исследование рисперидона в сочетании с литием или дивальпроексом натрием при детской мании. J Disord Affect 2004; 82 Дополнение 1:S103.
* Голдштейн BI, Сасси Р, Дилер РС. Фармакологическое лечение биполярного расстройства у детей и подростков. Детский подростковый психиатр, Клин, Н.Ам., 2012; 21:911.
* Патино ЛР, депутат ДельБелло. Фармакотерапия для детских биполярных расстройств. В: Клиническое руководство по диагностике и лечению детских расстройств настроения, Сингх М.К. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 277.
* Бховмик Д., Апарасу Р.Р., Раджан С.С. и др. Использование психофармакологического лечения и соблюдение медикаментов среди детей и подростков, зарегистрированных в программе Medicaid, с биполярной депрессией. J Disord Affect 2013; 150:424.
* Поттер MP, Liu HY, Monuteaux MC и др. Назначение рецептов для лечения детского биполярного расстройства в специализированной клинике. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19:529.
* Kowatch RA, Sethuraman G, Hume JH и др. Комбинированная фармакотерапия у детей и подростков с биполярным расстройством. Биологическая психиатрия 2003; 53:978.
* Уолкап Дж.Т., Вагнер К.Д., Миллер Л. и др. Лечение мании раннего возраста: результаты для частичных и нереагирующих на первичное лечение. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:1008.
* Findling RL, McNamara NK, Gracious BL и др. Комбинация лития и дивальпроекса натрия при биполярном расстройстве у детей. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:895.
* Findling RL, McNamara NK, Stansbrey R и др. Комбинация лития и дивальпроекса натрия при рестабилизации симптомов биполярного расстройства у детей. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:142.
* Вагнер К.Д., Редден Л., Коуч Р.А. и др. Двойное слепое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование дивалпроекса с пролонгированным высвобождением в лечении биполярного расстройства у детей и подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:519.
* Делбелло MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Страковски SM. Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование кветиапина как дополнительного лечения подростковой мании. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:1216.
* Бидерман Дж., Джоши Г., Мик Э., и др. Проспективное открытое исследование монотерапии ламотриджином у детей и подростков с биполярным расстройством. Нейронаука ЦНС, 2010; 16:91.
* Финдлинг Р.Л., Чанг К., Робб А. и др. Дополнительный поддерживающий ламотриджин при детском биполярном расстройстве I типу: плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование отмены. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:1020.
* Павулури М.Н., Генри Д.Б., Мосс М. и др. Эффективность ламотриджина в поддержанииING Контроль симптомов при детском биполярном расстройстве. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19:75.
* Сикич Л., Фрейзер Д.А., Макклеллан Дж. и др. Двойное слепое сравнение антипсихотиков первого и второго поколения при ранней шизофрении и шизоаффективном расстройстве: результаты исследования по лечению расстройств шизофрении раннего начала (TEOSS). Am J Psychiatry 2008; 165:1420.
* Степанова E, водитель DI, Гогтай N, Рапопорт JL. Раннее начало шизофрении и психотических заболеваний. В: Клиническое руководство по психофармакологии детей и подростков, четвёртое издание, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. стр. 377.
* Miklowitz DJ, Efthimiou O, Furukawa TA и др. Дополнительная психотерапия биполярного расстройства: систематический обзор и мета-анализ компонентной сети. Психиатрия JAMA 2021; 78:141.
* Шварц ХА. Исследование терапии, ориентированное на семью, поднимает новые вопросы. Am J Psychiatry 2014; 171:603.
* Miklowitz DJ, Schneck CD, George EL и др. Фармакотерапия и семейно-ориентированное лечение для подростков с биполярными расстройствами I и II: рандомизированное исследование продолжительностью 2 года. Am J Psychiatry 2014; 171:658.
* Фристад М.А., Янг А.С., Веско А.Т. и др. Рандомизированное контролируемое исследование индивидуальной семейной психообразовательной психотерапии и омега-3 жирных кислот у молодёжи с субсиндромальным биполярным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:764.
* Фристад М.А., Вердуччи Дж.С., Уолтерс К., Янг М.Э. Влияние многосемейной психообразовательной психотерапии на лечение детей в возрасте от 8 до 12 лет с расстройствами настроения. Главная психиатрия 2009; 66:1013.
* Шмидт Л., Джонсон К.П., Иваненко А. Нарушения сна-бодрствования. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, третье издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 473.
* Витиелло Б., Риддл М.А., Енокян Г., и др. Модераторы лечения и предикторы исхода в исследовании Treatment of Early Age Mania (TEAM). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2012; 51:867.
* Шумахер Л., Гринхилл Л. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. В: Клиническое руководство по психофармакологии детей и подростков, четвёртое издание, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. стр. 33.
* Пфайфер JC, Kowatch RA, DelBello MP. Фармакотерапия биполярного расстройства у детей и подростков: недавний прогресс. CNS Drugs 2010; 24:575.
* Шеффер RE, Kowatch RA, Carmody T, Rush AJ. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование смешанных амфетаминовых солей для симптомов сопутствующего СДВГ при детском биполярном расстройстве после стабилизации настроения с помощью дивальпроекса натрия. Am J Psychiatry 2005; 162:58.
* Финдлинг Р.Л., Шорт Э.Дж., Макнамара Н.К. и др. Метилфенидат в лечении детей и подростков с биполярным расстройством и синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:1445.
* Голдсмит М., Сингх М., Чанг К. Антидепрессанты и психостимуляторы в детских популяциях: существует ли связь с манией? Paediatr Drugs 2011; 13:225.
* Геллер Б., Крейни Дж.Л., Болхофнер К., и др. Двухлетнее проспективное наблюдение детей с фенотипом биполярного расстройства до пубертатного и раннего подросткового возраста. Am J Psychiatry 2002; 159:927.
* Фаэдда ГЛ, Балдессарини РД, Гловински ИП, Остин НБ. Эмерджентная мания лечения при детском биполярном расстройстве: ретроспективный обзор случая. J Disord Affect 2004; 82:149.
* Walkup JT, Albano AM, Piacentini J и др. Когнитивно-поведенческая терапия, сертралин или комбинация при детской тревожности. N Engl J Med 2008; 359:2753.
* Строун-младший, Перис Т.С., Уокап Дж.Т. Тревожные расстройства. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, третье издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 309.
* Дикштейн DS, Croarkin PE. Профилактические и новые фармакологические и нефармакологические методы лечения. В: Клинический справочник по диагностике и лечению детских расстройств настроения, Сингх М.К. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 485.
* Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P и др. Параметры практики для использования электросудорожной терапии у подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:1521.
* Дикштейн DP, Croarkin PE. Профилактические и новые фармакологические и нефармакологические методы лечения. В: Клиническое руководство по диагностике и лечению детских расстройств настроения, Сингх М.К. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 485.
* Уолтер Г., Рей Дж.М. Изменились ли практика и результаты ЭСТ у подростков? Результаты исследования на всей популяции. J ECT 2003; 19:84.
* Stein D, Weizman A, Bloch Y. Электросудорожная терапия и транскраниальная магнитная стимуляция: можно ли считать допустимыми методами лечения детских расстройств настроения? Детский подростковый психиатр, Клин, Н.Ам., 2006; 15:1035.
* Мусави С.И., Хезри Р., Кархане-Юсефи М.А. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности дополнительной терапии целекоксибом у подростков с острой биполярной манией. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:494.
* Делбелло MP, Findling RL, Kushner S и др. Пилотное контролируемое исследование топирамата при мании у детей и подростков с биполярным расстройством. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:539.
* Страковски SM, Кек младший PE. Лечение биполярного расстройства. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 2, стр. 23.
* Паполос Д, Фрай М, Россиньол Д. и др. Клинический опыт использования интраназального кетамина в лонгитюдном лечении ювенильного биполярного расстройства с фенотипом страха перед вредом. J Disord Affect 2018; 225:545.
* Gracious BL, Chirieac MC, Costescu S и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование льняного масла при детском биполярном расстройстве. Биполярный дисорд 2010; 12:142.
* Wozniak J, Faraone SV, Chan J и др. Рандомизированное клиническое исследование высокого содержания эйкозапентаеновой кислоты омега-3 жирных кислот и инозитола в монотерапии и в сочетании при лечении расстройств биполярного спектра детей: пилотное исследование. J Clin Psychiatry 2015; 76:1548.
* Вагнер К.Д., Ковач Р.А., Эмсли Г.Дж. и др. Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование окскарбазепина в лечении биполярного расстройства у детей и подростков. Am J Psychiatry 2006; 163:1179.
* Патхак В., Синха В.К., Прахарадж С.К. Эффективность адъюнктивной высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции правой префронтальной коры при подростковой мании: рандомизированное фиктивно-контролируемое исследование. Клин Psychopharmacol Neurosci 2015; 13:245.
* ДельБелло MP, Adler CM, Whitsel RM и др. 12-недельное однонедельное слепое исследование кветиапина для лечения симптомов настроения у подростков с высоким риском развития биполярного расстройства I. J Clin Psychiatry 2007; 68:789.
* Дротар Д., Гринли RN, Деметер Калифорния и др. Соблюдение фармакологического лечения ювенильного биполярного расстройства. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:831.
* ДельБелло MP, Хансеман Д, Адлер CM и др. Двенадцатимесячный результат у подростков с биполярным расстройством после первой госпитализацииЭто для маниакального или смешанного эпизода. Am J Psychiatry 2007; 164:582.
* Голдштейн Т.Р., Кранц М., Мерранко Дж. и др. Соблюдение медикаментов среди подростков с биполярным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2016; 26:864.
* Таддео Д, Эгеди М, Фраппье Дж.Й. Соблюдение лечения у подростков. Педиатр детского здоровья 2008; 13:19.
* Голдштейн Т.Р., Кранц М.Л., Ферш-Подрат Р.К. и др. Краткое мотивационное вмешательство для повышения соблюдения медикаментозного применения у подростков с биполярным расстройством: пилотное рандомизированное исследование. J Disord Affect 2020; 265:1.
* Финдлинг Р.Л., Янгстром Э.А., Макнамара Н.К. и др. Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое долгосрочное поддерживающее исследование арипипразола у детей с биполярным расстройством. J Clin Psychiatry 2012; 73:57.
* Финдлинг Р.Л., Макнамара Н.К., Янгстром Э.А. и др. Двойное слепое 18-месячное исследование поддерживающего лечения литием и дивальпроексом при детском биполярном расстройстве. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:409.
* Findling RL, Youngstrom EA, Zhao J и др. Паттерны ответа на арипипразол на уровне респондентов и пунктов при остром лечении детского биполярного расстройства I типа. J Disord Affect 2012; 143:231.
* Грейс БЛ, Янгстром ЭА, Финдлинг РЛ, Калабрезе JR. Дискриминационная валидность родительской версии шкалы оценки Young Mania. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:1350.
* Youngstrom EA, Findling RL, Danielson CK, Calabrese JR. Дискриминационная валидность родительского сообщения о гипоманиакальных и депрессивных симптомах в Общем поведенческом инвентаре. Psychol Assessment 2001; 13:267.
* Павулури М.Н., Генри Д.Б., Девинени Б., и др. Шкала оценки детской мании: развитие, надёжность и валидность. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:550.
* West AE, Celio CI, Henry DB, Pavuluri MN. Шкала оценки детской мании — версия для родителей: валидная мера изменения симптомов благодаря фармакотерапии. J Disord Affect 2011; 128:112.
* Аксельсон Д., Бирмахер Б.Дж., Брент Д., и др. Предварительное исследование шкалы оценки мании Kiddie Schedule для аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста для детей и подростков. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13:463.
* Янгстром ЭА, Финдлинг РЛ, Калабрезе Дж.Р. и др. Сравнение диагностической точности шести потенциальных скрининговых инструментов на биполярное расстройство у подростков в возрасте от 5 до 17 лет. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:847.
* Познански ЭО, Фриман ЛН, Мокрош ХБ. Детская шкала оценки депрессии — пересмотрена. Psychopharmacol Bull, 1985; 21:979.
* Познанский Э.О., Гроссман Я., Бухсбаум Й., и др. Предварительные исследования надёжности и валидности шкалы оценки депрессии у детей. Детская психиатрия Академии J.Am., 1984; 23:191.
* Янг РС, Биггс JT, Циглер VE, Майер DA. Шкала оценки мании: надёжность, валидность и чувствительность. Br J Psychiatry 1978; 133:429.Тема 15925 Версия 11.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Pediatric bipolar disorder: Treatment
Author:Danella Hafeman, MD, PhD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The mainstay of treatment for bipolar disorder in children and adolescents is pharmacotherapy [1-5]. In addition, adjunctive psychotherapy is generally regarded as essential [2-6].

In some instances, pharmacotherapy for pediatric bipolar disorder is based upon adult studies because fewer studies have been conducted in youth [7,8]. However, response to specific medications may differ between youth and adults.

More studies of pharmacotherapy for bipolar disorder have been conducted in adolescents than younger children. Nevertheless, medications can effectively treat children as well as adolescents [9-12]. Multiple randomized trials have demonstrated that medications (eg, second-generation antipsychotics) are efficacious for mania in patients as young as 10 years [13-18]. Other trials indicate that preschool and preadolescent children with bipolar disorder can respond to pharmacotherapy [17,19,20], including those age 3 to 12 years [21,22].

Although pharmacotherapy is indicated for nearly all youth with bipolar disorder, approximately one-third of patients do not receive antimanic medications, such as antipsychotics, lithium, or antiseizure medications [23,24]. In addition, the wrong medication regimen is sometimes administered to children and adolescents with bipolar disorder. A retrospective study found that among 282 bipolar patients who were treated for mania with or without mixed features, antidepressant monotherapy was prescribed for 24 percent [23].

This topic reviews treatment of pediatric bipolar disorder. Other aspects of pediatric bipolar disorder are discussed separately, including the administration and side effects of second-generation antipsychotics for mania, efficacy and core elements of adjunctive psychotherapy, and the clinical features, assessment, diagnosis, and course of illness:

●(See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects".)

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy".)

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis".)

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Clinical manifestations and course of illness".)

COMPONENTS OF TREATMENT —

Pediatric bipolar disorder is typically managed with multimodal treatment [25]:

●Pharmacotherapy – Pharmacotherapy is the primary treatment. In addition to administering medication for mood syndromes such as mania or major depression, adjunctive medication may be indicated for symptoms such as agitation, anxiety, or insomnia, as well as comorbid conditions such as attention deficit hyperactivity disorder or anxiety disorders.

●Duration of an adequate trial – For acute pediatric mania, a pharmacotherapy trial generally lasts approximately three to four weeks before determining whether the regimen is beneficial [3,14,15,17-20,26]. However, further improvement can occur after week 4. As an example, a randomized trial (n = 296) found that in patients who received aripiprazole 10 mg/day, response at week 4 occurred in 45 percent, and at week 30 in 59 percent [13,16]. Among patients who received aripiprazole 30 mg/day, response at weeks 4 and 30 occurred in 64 and 65 percent.

●Psychotherapy

•Psychoeducation about the disorder and its management is nearly always indicated [27]. This approach is consistent with treatment guidelines [1], including those from the National Institute for Health and Care Excellence [28], Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists [29], and International Society for Bipolar Disorders Task Force [30]. (See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy", section on 'Psychoeducation'.)

•Family therapy – The impact of bipolar disorder within the family is pervasive and reciprocal; the disorder usually affects the patient’s family and the way in which family members respond to the patient influences the outcome of treatment and course of illness. If problems arise within the family, therapy may be indicated to alter problematic interactions between family members and improve family functioning as a unit. (See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy", section on 'Family therapy'.)

Administration of family therapy is also discussed separately in the context of adult unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy".)

●Modification of the school environment – Children and adolescents with bipolar disorder are often best served by modifying the school environment with the following [31-33]:

•Individual education plan

•Excused absences for appointments with clinicians

•Steps to minimize overstimulation in the classroom

•More frequent breaks

•Regular visits with the school counselor

•Accommodation for transition to new teachers or schools

•Specific plan for behavior problems

●In-home services – In-home services may also be indicated for children and adolescents with bipolar disorder, depending upon the functioning of the patient and family.

●Communication among everyone involved – Multimodal treatment often involves multiple clinicians. Members of the treatment team need to communicate with each other and teachers as well [25,34].

TREATMENT SETTING —

Treatment of pediatric bipolar disorder can occur in outpatient or inpatient settings, as well as intermediate levels of care such as intensive outpatient programs, day treatment (partial hospital), and in-home services. The choice depends upon the resources that are available to ensure patient safety while maintaining the highest level of functioning within the family, at school or work, and socially.

Indications for a higher level of care include more severe symptoms (eg, suicidal behavior or psychotic features), risky or dangerous behaviors (eg, physical fights), comorbid psychopathology (eg, attention deficit hyperactivity disorder or anxiety disorder), poorer psychosocial functioning (eg, truancy), poor adherence to pharmacotherapy, and insufficient family support. Higher levels of care can provide a safer treatment environment, closer monitoring of symptoms and side effects, more frequent adjustments of pharmacotherapy, and/or more intensive psychotherapy.

For outpatient treatment of bipolar disorder, specialized mood disorder clinics may be superior to general, standard psychiatric clinics, based upon a randomized trial in adults that found readmission to the hospital occurred in fewer patients who received specialized care [35].

PRETREATMENT EVALUATION —

As part of the pretreatment evaluation, we address the following [34]:

●**Goals** – The goals of pharmacotherapy are to reduce psychopathology, avoid adverse effects, and improve overall functioning. Optimally, patients should return to their baseline premorbid developmental trajectory. If a baseline cannot be identified, the goal is the best possible functioning achievable with the fewest adverse effects.

●**General medical pretreatment evaluation** – If more than one year has elapsed since the last examination by the primary care clinician, we suggest referral for a complete general medical history and physical examination, to rule out general medical illnesses that may account for the psychiatric symptoms, rule out contraindications for specific medications (eg, olanzapine is avoided in diabetic patients, and lithium in significant kidney or thyroid disease), and establish the absence of movement disorders at baseline.

The history includes cardiac, endocrine/metabolic, gastrointestinal, and neurologic illnesses, as well as menstrual history in children [2,34]. It is useful to assess recent somatic and cognitive symptoms (eg, headaches, stomach aches, feeling tired, sleep problems, or impaired concentration) to establish a baseline so that these symptoms are not misattributed to new medications. Clinicians should also ask about the patient’s ability to swallow pills. The family history includes cardiac conduction problems (particularly sudden cardiac death) and endocrine and metabolic illnesses.

In addition, the history should identify current medications that may interact with psychotropic medications. Specific interactions of psychotropic drugs with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate.

A baseline blood pressure, pulse, weight, and body mass index (calculator 1) should be obtained, because these are monitored during pharmacotherapy. (See 'Monitoring' below.)

Focused laboratory tests are performed as indicated by the history and examination [34]. Tests are also guided by the choice of medication and are used to establish a baseline for potential adverse effects (eg, obtaining a lipid profile and glucose level before initiating an antipsychotic or obtaining kidney and thyroid function tests prior to using lithium) [36]. A pregnancy test is recommended if there is concern that a patient might be pregnant; a 12-month prospective study of female adolescents with bipolar disorder (n = 125) found that pregnancy occurred in 5 percent [37].

Assessment by other specialists, such as neurology, may be indicated [25]. If there are concerns about learning disorders or cognitive impairment, neuropsychologic testing may be indicated.

●**Discontinue potentially destabilizing antidepressants** – Children and adolescents, who are taking antidepressants and do not have an established diagnosis of bipolar disorder, may present with symptoms (eg, irritability) that appear to represent mania. We suggest initially tapering and discontinuing these potentially destabilizing medications because they may cause or exacerbate the symptoms, unless the prior history indicates that discontinuation is problematic. In addition, if the patient is not in imminent danger, initiation of antimanic pharmacotherapy is withheld to see if symptoms improve with discontinuation of the antidepressant.

There is no role for antidepressants in the treatment of current mania or hypomania, including mania or hypomania with mixed features. If these patients are taking an antidepressant, the drug should be swiftly discontinued (eg, over one to two days). However, patients with bipolar major depression can benefit from adjunctive antidepressants. (See  "Pediatric bipolar major depression: Treatment".)

TREATMENT OF MANIA —

Mania is characterized by a period of mood disturbance and increased energy or activity lasting at least one week  (table 1).

Pharmacotherapy: Stepwise approach — We suggest that acute treatment of pediatric mania proceed according to the sequence described in the subsections below. This stepwise approach is applicable to mania with or without psychotic features, mania with or without mixed features, and patients with subsyndromal symptoms of mania [2,13,14,17,18,22,26,38-41]. Patients receive initial pharmacotherapy and progress through each step until they respond. The duration of an adequate treatment trial is discussed separately in the section above. (See 'Components of treatment' above.)

The primary treatments that are suggested for pediatric mania, either as monotherapy or combination therapy, include:

●Second-generation antipsychotics

●Lithium

In addition, psychotherapy is nearly always indicated as an adjuvant to pharmacotherapy for pediatric bipolar disorder. (See 'Adjunctive psychotherapy' below.)

Following response to acute treatment, patients receive maintenance treatment to prevent recurrences. (See 'Maintenance pharmacotherapy' below.)

Initial pharmacotherapy with antipsychotic — For children and adolescents with mania, we recommend initial treatment with a second-generation antipsychotic, such as aripiprazole, asenapine, quetiapine, or risperidone. The onset of benefit is faster with antipsychotics than lithium [42], and initial treatment with an antipsychotic is consistent with practice guidelines [29,38,43].

Multiple randomized trials have established the benefit and superiority of second-generation antipsychotics. As an example, a network meta-analysis of 18 trials in youth with acute mania or mixed mania (total n>2800) compared second-generation antipsychotics with antiseizure medications (eg, valproate), lithium, and placebo [44]. The mean study duration was five weeks, and the primary results included the following:

●Response (eg, reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred more often with second-generation antipsychotics, compared with antiseizure medications or lithium (relative risk 1.8, 95% CI 1.4-2.2).

●Six second-generation antipsychotics each improved manic symptoms more than placebo. In descending order of effect sizes (based upon indirect evidence), the drugs included risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine, asenapine, and ziprasidone. In addition, risperidone outperformed the other drugs, except for olanzapine.

●Discontinuation of treatment due to adverse effects was comparable for aripiprazole, asenapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, and placebo. By contrast, discontinuation was greater for ziprasidone than placebo.

In choosing a second-generation antipsychotic for children and adolescents with mania, we consider factors such as past treatment response, ease of administration, short- and long-term adverse effects  (table 2), comorbid symptoms and disorders, potential drug-drug interactions, patient preference, and cost. As an example, in patients with the following symptoms or comorbidities [2,38,44]:

●Sleeplessness – Although each of the second-generation antipsychotics may be helpful, quetiapine may be particularly useful. Adjunctive medications can also be used. (See 'Adjunctive treatment for specific symptoms' below.)

●Obesity – Patients with obesity generally do not receive olanzapine because it causes more weight gain than the other choices.

●Cardiac disease – Patients with risk factors for or a history of cardiac disease generally do not receive ziprasidone because the drug may prolong the QTc interval.

Information about the administration and adverse effects of second-generation antipsychotics is discussed separately. (See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects".)

Subsequent trials with other antipsychotics — For pediatric patients with mania who do not respond to treatment with one antipsychotic within four to six weeks of starting treatment, or do not tolerate the drug, we suggest tapering and discontinuing the failed medication over one to two weeks, and simultaneously starting and titrating up another second-generation antipsychotic. The failed medication is generally tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, quetiapine 300 mg per day is decreased by 50 mg per day, every one to three days. We generally attempt two or three trials of antipsychotics before proceeding to next-step treatment, which is described immediately below.

Antipsychotic-resistant patients — Pediatric mania often does not respond to multiple (eg, two to three) trials of second-generation antipsychotics.

For antipsychotic-resistant mania, we begin by evaluating patients for factors other than lack of efficacy that can cause nonresponse [45-47]. As an example, the target symptoms may be due to a different disorder, such as attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), rather than mania. Other factors that may need to be addressed include comorbidities such as anxiety disorders, ADHD, and substance use disorders; stressors (eg, family, social, and school); and poor adherence. (See 'Adherence' below.)

For patients deemed unresponsive to second-generation antipsychotics, we suggest switching to lithium for next-step treatment [48]. Unless there are significant side effects, we typically change one drug at a time to better gauge whether a specific drug is beneficial or causing side effects [49]. Thus, we generally maintain the same dose of antipsychotic while titrating lithium to a therapeutic serum concentration, and then taper and discontinue the antipsychotic over the next few weeks to months.

For patients who are partially responding to initial treatment with an antipsychotic, we continue the antipsychotic and add lithium.

●**Prior to starting ****lithium** – Prior to starting lithium, clinicians should obtain laboratory tests that include blood urea nitrogen, creatinine, electrolytes, and thyrotropin (thyroid stimulating hormone) [1,2]. If there are cardiac risk factors, we also perform an electrocardiogram. These tests rule out contraindications to using lithium, and establish a baseline for monitoring lithium’s long-term effects upon the kidneys, thyroid gland, and heart. The long-term side effects and contraindications are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects".)

Females of childbearing potential should be informed of lithium’s teratogenic effects, and a urine pregnancy test should be obtained prior to initiating lithium and whenever there is a possibility that a patient is pregnant [1,2,50]. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Lithium'.)

●**Starting dose** – To minimize initial side effects, we start lithium at 300 mg/day and increase the dose every one to two days by 300 mg daily to reach the target starting dose. A reasonable alternative is to start lithium in children and adolescents at a dose of 20 to 30 mg/kg/day, in two or three divided doses [51,52].

In children and adolescents weighing <30 kg, an initial target dose of lithium is often 300 mg twice daily, and in youth weighing ≥30 kg, the initial target dose is 300 mg three times per day [2,53,54].

Doses of immediate-release preparations are initially administered in two to three divided doses. Extended-release preparations can be administered once daily. However, for patients concerned about kidney effects, the adult literature suggests that once daily dosing of immediate-release lithium may be protective for kidney functioning, particularly in the first five years of treatment [55].

●**Serum concentrations** – Lithium serum concentrations are measured after the first week at the target starting dose, and doses are titrated up by 150 to 300 mg/day every four to seven days, depending upon response, tolerability, and serum levels. The target serum concentration is 0.6 to 1.2 mEq/L (0.6 to 1.2 mmol/L) [2,50]. Serum levels at the higher end of the target range appear to provide better symptom control, but also cause more adverse effects. Thus, the lowest effective dose is preferable.

We measure lithium serum concentrations five to seven days after each dose change. Lithium levels are drawn approximately 12 hours after the last dose (12-hour serum trough level), and generally collected in the morning before the first dose of the day [2]. However, levels drawn 11 to 13 hours after the last dose, or even 10 to 14 hours, provide meaningful information. By contrast, serum levels drawn a few hours after lithium ingestion provide less meaningful information.

The serum concentration of lithium is regularly monitored because lithium has a narrow therapeutic index, meaning that the dose at which it is clinically effective is only slightly lower than the dose at which it becomes toxic. The symptoms and management of lithium toxicity are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Lithium toxicity' and  "Lithium poisoning".)

●**Drug-drug interactions and serum concentrations** – Lithium levels must be closely monitored in patients taking medications that change kidney function, salt balance, or water balance; these medications can alter lithium excretion and serum lithium concentrations. In addition, nonsteroidal anti-inflammatory drugs should be avoided, because they can increase lithium levels.

Specific interactions of lithium with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. This program also can be accessed from the UpToDate online search page or through the individual drug information topics in the section on Drug interactions.

Additional information about drug interactions with lithium is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Drug interactions with lithium'.)

●**Further monitoring** – After a stable lithium dose is achieved, we repeat the blood urea nitrogen, creatinine, electrolytes, and thyrotropin; if there are cardiac risk factors, we also repeat the electrocardiogram [1,2,50]. Subsequently, lithium serum concentrations, blood urea nitrogen, creatinine, and thyrotropin are measured every three to six months.

●**Adverse effects** – The most common side effects of lithium in children and adolescents are gastrointestinal (such as pain, diarrhea, nausea, and vomiting) [2,50,54]. Other side effects can include an acne-like rash, tremor, sedation, slowed mentation, hypothyroidism, weight gain, polyuria, polydipsia, and possible structural kidney changes from long-term use. As an example, a randomized trial found that between baseline and week 8, the prevalence of abdominal pain in patients treated with lithium (n = 84) increased from 6 to 41 percent of patients [22]. In addition, excessive thirst increased from 4 to 44 percent of patients, mean serum concentration of thyrotropin more than doubled (from 2 to 5 milliunits/L), and patients gained an average of 1.4 kg.

The weight gain incurred with lithium is generally less than that caused by second-generation antipsychotics. (See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects", section on 'Weight gain'.)

It may be possible to ameliorate lithium’s adverse gastrointestinal effects by administering the drug with food, temporarily dividing the dose more frequently (eg, four doses per day), or using extended-release or liquid citrate formulations [2]. Hypothyroidism is managed by adding levothyroxine or switching from lithium to a different drug. However, if lithium is effective, we do not discontinue it due to hypothyroidism.

Children and adolescents with gastrointestinal infections can become dehydrated, which places them at risk for lithium toxicity. It is usually best to hold lithium until patients can retain fluids. In addition, youth taking lithium should be encouraged to maintain adequate fluid intake during hot weather or heavy exercise.

Additional information about adverse effects is discussed separately in the context of adults. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Managing lithium adverse effects' and  "Renal toxicity of lithium" and  "Lithium and the thyroid".)

●**Efficacy** – Evidence supporting the use of lithium for pediatric mania includes randomized trials [48]. In a network meta-analysis that included four trials with a total of 260 youth who received lithium (mean serum concentration 1.1 mEq/L [1.1 mmol/L]), response occurred more often with lithium than placebo (relative risk 1.35, 95% CI 1.002-1.83) [44]. In addition, randomized trials in adults have demonstrated that lithium is efficacious for mania. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'First-line monotherapy'.)

Further, lithium is associated with fewer suicide attempts in adolescents with bipolar disorder, compared with antipsychotics and anticonvulsants [56]. In adult bipolar disorder, lithium decreases the risk of suicide compared with placebo.

Treatment-refractory patients — Pediatric mania often does not respond to monotherapy with second-generation antipsychotics or lithium.

For these refractory patients, we suggest combining medications from different classes [2,34,48,57]. Although there are fewer studies of medication combinations than single drugs [3,34,58,59], medication combinations are frequently necessary and appear to predominate pharmacotherapy for pediatric bipolar disorder [2,28,38], such that approximately 70 to 80 percent of patients receive two or more drugs [60,61].

For children and adolescents with mania who do not respond to multiple (eg, six) trials of medication monotherapy, as well as combinations involving two drugs, regimens with three drugs (eg, a second-generation antipsychotic, lithium, and divalproex) are sometimes indicated [45,62]. However, complex regimens involving more than three psychotropic drugs are generally not helpful and usually best avoided [25].

If a new drug is added to a combination of medications and no clear benefit is observed, the drug should be discontinued [1]. We also suggest changing one drug at a time to better gauge whether a specific drug is beneficial or causing side effects [49].

Specific drug combinations that we use are as follows, listed in descending order of preference:

●**Second-generation antipsychotic plus ****lithium** – For patients who are refractory to monotherapy trials with second-generation antipsychotics and lithium, we suggest combining a second-generation antipsychotic with lithium. If monotherapy with an antipsychotic provided a partial response, we combine it with lithium. Evidence supporting this approach includes an eight-week, open-label randomized trial in youth with mania (n = 65) who had partially responded to monotherapy with risperidone, lithium, or divalproex [63]. Patients were randomly assigned to add-on treatment with one of the two remaining drugs. Response occurred in more patients who received either add-on risperidone or lithium than divalproex (53 and 27 versus 0 percent).

If none of the antipsychotics prescribed as monotherapy provided a partial response, we do not pursue combination treatment with them. Rather, we select an antipsychotic from among those that were not previously prescribed during the initial monotherapy trials.

For patients who receive an antipsychotic plus lithium and do not respond sufficiently, we suggest tapering and discontinuing the antipsychotic, and simultaneously starting and titrating up a different second-generation antipsychotic.

●**Divalproex**** plus** **a second-generation antipsychotic or ****lithium**** **– We use divalproex as an adjunctive treatment with second-generation antipsychotics or lithium for pediatric mania, based upon observational studies [2,57,64,65], as well as randomized trials in adults. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".)

In females of reproductive age, we nearly always avoid using divalproex because it is an established teratogen that can cause neural tube defects [2]. (See  "Risks associated with epilepsy during pregnancy and the postpartum period", section on 'Valproate'.)

Baseline tests before starting divalproex include a pregnancy test, complete blood count with differential and platelets, and liver function tests [2]. Weight should also be assessed.

Divalproex is an enteric coated formulation of valproic acid that is generally preferred because it causes fewer gastrointestinal side effects (eg, dyspepsia and abdominal pain) than preparations lacking the enteric coating [2]. The starting dose is approximately 10 to 15 mg/kg/day in two divided doses; the dose is then titrated up by 125, 250, or 500 mg/day every one to seven days, depending upon response, tolerability, and serum concentrations [2,22,66]. The serum concentration is checked approximately one week after initiating treatment and after every one or two dose increases. The target serum concentration is 50 to 125 mcg/mL. In one trial, the mean serum concentration was 114 mg/dL [67]. The maximum daily dose is 35 to 60 mg/kg/day [2,66].

Valproate levels are drawn approximately 12 hours after the last dose (12-hour serum trough level), and generally collected in the morning before the first dose of the day. However, levels drawn 11 to 13 hours after the last dose, or even 10 to 14 hours, provide meaningful information.

Adverse effects in randomized trials of divalproex in patients with pediatric bipolar disorder included abdominal pain, drowsiness, nausea, excessive thirst, and weight gain, as well as decreased platelet count and increased serum ammonia concentration [2,22,66]. It may be possible to ameliorate adverse gastrointestinal effects by administering the drug with food or dividing the dose more frequently (eg, three or four doses per day) [2]. Other common side effects, as well as rare but serious effects, are listed in the tables  (table 3 and table 4), and are discussed in detail separately. (See  "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Valproate'.)

Monitoring of youth treated with divalproex is discussed in the context of epilepsy. (See  "Seizures and epilepsy in children: Initial treatment and monitoring", section on 'Follow-up and monitoring'.)

We generally do not use divalproex as monotherapy for pediatric mania because several randomized trials indicate that divalproex alone is not efficacious [42,44].

●**Lamotrigine**** plus a second-generation antipsychotic or ****lithium** – Prospective observational studies suggest that lamotrigine may possibly help control manic symptoms in youth [68]. As an example, in an 18-week study of 298 patients with an active mood episode despite treatment with pharmacotherapy, improvement with add-on lamotrigine occurred in 58 percent [69]. However, randomized trials in adults with acute mania indicate that lamotrigine is not effective. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Other options'.)

Lamotrigine is started at a low dose and titrated up slowly to reduce the risk of serious and life-threatening skin rash. The daily dose is taken in two divided doses once the dose titration commences [68]. In one study, the starting dose was 12.5 mg/day for week 1 [70]. The dose was then increased by 12.5 mg/week for the next three weeks and subsequently by 25 mg/week. For patients weighing ≤30 kg, the target dose was 150 mg/day, and for patients >30 kg the target dose was 200 mg/day; the dose titration occurred over eight weeks.

Observational studies of patients with pediatric bipolar disorder have found that common side effects of lamotrigine included nausea, dyspepsia, sedation, and nonserious skin rash [68,70]. Other common side effects, as well as rare but serious effects, are listed in the tables  (table 3 and table 4), and are discussed in detail separately. (See  "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Lamotrigine'.)

Monitoring of youth treated with lamotrigine is discussed in the context of epilepsy. (See  "Seizures and epilepsy in children: Initial treatment and monitoring", section on 'Follow-up and monitoring'.)

●**First-generation antipsychotic plus ****lithium****, ****divalproex****, or ****lamotrigine** – First-generation antipsychotics (eg, haloperidol 2 to 5 mg/day) may possibly help pediatric mania, based upon indirect evidence in adult mania. However, first-generation antipsychotics cause extrapyramidal symptoms more often than second-generation antipsychotics [2,39,71,72]. In addition, the incidence of neuroleptic malignant syndrome, a life-threatening syndrome, is greater with first-generation antipsychotics [72]. First-generation antipsychotics are generally not combined with second-generation antipsychotics.

The efficacy of first-generation antipsychotics for mania in adults is discussed separately. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'First-line monotherapy'.)

Adjunctive psychotherapy — Psychotherapy is nearly always indicated as an adjuvant to pharmacotherapy for pediatric bipolar disorder, and prescribing psychotherapy is consistent with practice guidelines [1,4,29,38]. If symptoms are not responding adequately to treatment, the frequency and/or intensity of psychotherapy is increased (multiple visits per week, intensive outpatient program, or partial hospitalization program). However, severe symptoms (eg, agitation, psychosis, or psychomotor retardation) may necessitate delaying the onset of psychotherapy or suspending it.

First line — For pediatric bipolar disorder treated with pharmacotherapy, we suggest adjunctive psychoeducation for the patient and family, based upon its availability and efficacy in randomized trials. As an example:

●A network meta-analysis of 39 randomized trials (n>3800 adults and youths) found that favorable outcomes were more likely with psychoeducation than usual care (odds ratio 0.5, 95% CI 0.3-0.8) [73].

As an example, a trial compared three weekly sessions of adjunctive psychoeducation with 21 sessions of family psychotherapy, and followed patients for up to two years [74,75]. Despite the disparity in the number of sessions, time to recovery from either depressive symptoms or manic/hypomanic symptoms was comparable for psychoeducation and family therapy, as was time to recurrence of either depression or mania/hypomania.

●Two trials (n = 23 and 165, not included in the meta-analysis) compared 8 or 12 weekly sessions of adjunctive psychoeducation with usual care, and found that improvement of mood symptoms was greater with psychoeducation; the clinical benefit was moderate to large [76] and persisted for one year [77].

Administration of psychoeducation is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy", section on 'Psychoeducation'.)

Alternatives — For pediatric bipolar disorder that does not respond to adjunctive psychoeducation, other psychotherapies are available, including family therapy, dialectical behavior therapy, cognitive-behavioral therapy, interpersonal and social rhythm therapy, and motivational interviewing. (See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy".)

Adjunctive treatment for specific symptoms — Based upon multiple randomized trials that studied drugs such as second-generation antipsychotics as primary treatment, we suggest the following adjunctive medications to manage a variety of persistent symptoms, such as [13-15,17,19,26,67,78]:

●**Agitation**

•Benzodiazepines (eg, lorazepam 1 to 4 mg/day in two to four divided doses)

•Diphenhydramine (25 to 50 mg two to three times per day)

•Hydroxyzine (50 to 100 mg per day in four divided doses)

●**Extrapyramidal symptoms**

•Benztropine (1 to 2 mg/day in two divided doses)

•Diphenhydramine

•Benzodiazepines

●**Sleeplessness**

•Sleep hygiene

•Melatonin (eg, 0.3 to 6.0 mg)

•Diphenhydramine

•Trazodone (25 to 100 mg)

•Mirtazapine (eg, 7.5 to 15 mg)

•Benzodiazepines

Treatment of comorbid disorders — Comorbidity, including ADHD or anxiety disorders, is common in pediatric bipolar disorder. (See  "Pediatric bipolar disorder: Clinical manifestations and course of illness", section on 'Comorbidity'.)

Attention deficit hyperactivity disorder

●**Initial therapy with an antipsychotic** – For children and adolescents with bipolar disorder and comorbid ADHD, we suggest initially prescribing a second-generation antipsychotic such as risperidone, similar to patients without ADHD. Evidence supporting this approach includes randomized trials [3]:

•An eight-week open-label trial randomly assigned risperidone, lithium, or divalproex to youth with mania or mixed mania [22,79]. Among the 259 patients with comorbid ADHD, response (mania much or very much improved from baseline) occurred in twice as many patients who received risperidone than lithium (relative risk 2.1, 95% CI 1.5-3.0). Presumably risperidone was also superior to divalproex, but the relative risk could not be calculated because the probability of response with divalproex was zero.

•A four-week trial compared aripiprazole with placebo in patients with mania (n = 296), including 153 (52 percent) with comorbid ADHD. In the total sample, remission of mania occurred in more patients who received aripiprazole 10 or 30 mg than placebo (25 and 48 versus 5 percent) [13]. In addition, improvement of ADHD symptoms was greater with either dose of active drug than placebo.

●**Adjunctive stimulant if needed** – However, second-generation antipsychotic monotherapy that is beneficial for pediatric mania may not help comorbid ADHD. As an example, a six-week trial compared aripiprazole with placebo in manic patients with comorbid ADHD (n = 43) [20]. Although remission of mania occurred in more patients treated with aripiprazole than placebo (72 versus 32 percent), improvement of ADHD was comparable for the two groups.

For patients with pediatric mania that responds to a second-generation antipsychotic, and comorbid ADHD that does not, we suggest a stimulant as add-on treatment [3,80]. The use of stimulants in conjunction with antimanic drugs for pediatric patients with coexisting mania and ADHD is a common clinical practice [17,22,69], and is consistent with treatment guidelines [30,38,45]. In addition, stimulants are first-line treatment for children and adolescents with a primary diagnosis of ADHD. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications".)

In youth with bipolar disorder who are taking an antimanic drug, stimulants are generally safe and efficacious for treating comorbid ADHD [2]. However, if bipolar patients who are prescribed stimulants suffer from mania that persists despite multiple (eg, two to four) trials of antimanic drugs, we suggest tapering and discontinuing the stimulant at least temporarily (stimulant “holiday”) until the manic episode resolves. When the patient achieves euthymia, the stimulant can then be restarted if it is still indicated.

We prefer once-a-day stimulant formulations. Stimulants should be started at a low dose and titrated up slowly in youth with bipolar disorder, and patients or families should contact their clinicians if irritability, mood lability, agitation, or other mood symptoms ensue [81]. Although randomized trials [82,83] and prospective observational studies [84,85] indicate that stimulants do not cause treatment emergent mania, other studies have raised persistent concerns that stimulants may possibly destabilize patients [81,84,86]. (However, mood elevated syndromes are intrinsic to bipolar disorder and frequently occur in the absence of stimulants.)

Randomized trials indicate that in juvenile patients with bipolar disorder, which is successfully managed with pharmacotherapy, add-on stimulants are efficacious for active symptoms of comorbid ADHD:

•One trial compared add-on amphetamines (5 mg twice/day) with placebo in bipolar disorder and comorbid ADHD (n = 30 patients) [82]. Patients were randomly assigned to adjunctive amphetamines or placebo for two weeks, and then crossed over to the other adjunctive treatment for another two weeks. Improvement of ADHD was greater during treatment with adjunctive amphetamines.

•A second crossover trial lasting four weeks compared add-on methylphenidate (5 to 15 mg twice/daily) with placebo in bipolar disorder plus ADHD (n = 16 patients) [83]. Improvement of ADHD was greater with adjunctive methylphenidate.

In both trials, the stimulant did not appear to exacerbate manic symptoms.

Anxiety disorders — Based upon randomized trials in children and adolescents with a primary diagnosis of an anxiety disorder (eg, generalized anxiety disorder or panic disorder) [87,88], we suggest cognitive-behavioral therapy as first-line treatment of comorbid anxiety disorders in youth with bipolar disorder. This approach is consistent with treatment guidelines [45]. However, no randomized trials have examined the treatment of anxiety disorders in youth with bipolar disorder.

For patients who do not have access or respond to cognitive-behavioral therapy, or who decline cognitive-behavioral therapy, we suggest other psychotherapies, such family therapy, psychodynamic psychotherapy, solution-focused brief therapy, or mindfulness-based cognitive therapy [88]. If psychotherapy is not beneficial, we suggest adjunctive treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor, based upon randomized trials of patients with a primary diagnosis of an anxiety disorder [87], as well as clinical experience with bipolar youth [81]. However, antidepressant monotherapy can destabilize patients with bipolar disorder and should thus be prescribed in conjunction with an antimanic drug [84]. (See 'Pretreatment evaluation' above and  "Pediatric bipolar major depression: Treatment", section on 'Add-on pharmacotherapy'.)

Benzodiazepines are occasionally used to treat comorbid anxiety in pediatric bipolar disorder [45]. However, these drugs are used only for short-term management (eg, two weeks), because of their potential for abuse and adverse cognitive effects.

Other treatment options — Pediatric mania may be refractory to numerous (eg, 8 to 10) medication trials. For these patients, treatment options include:

●**Electroconvulsive therapy (ECT)** – ECT is used infrequently for adolescents and rarely for younger children [3,89]. Nevertheless, it may be beneficial for severe, persistent, and significantly disabling pediatric mania that is refractory to pharmacotherapy, especially episodes with psychotic features, catatonia, unrelenting suicidal behavior, fluid and food refusal that compromises the patient’s health, and persistent, severe agitation or aggression [3,29,89-91]. This approach is consistent with treatment guidelines [29,45,90]. Evidence supporting the use of ECT includes retrospective studies in youth [90,92,93], as well as randomized trials in adult mania. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Treatment-refractory patients'.)

●**Clozapine** – Clozapine may ameliorate treatment-refractory mania in youth, but is rarely used due to concerns about side effects, including agranulocytosis, myocarditis, and seizures [1-3]. The administration and side effects of clozapine are discussed separately. (See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects", section on 'Less commonly used drugs'.)

●**Celecoxib** – An eight-week randomized trial compared celecoxib (100 mg twice per day) with placebo as adjunctive treatment in adolescents (n = 40) hospitalized for mania and treated with lithium plus risperidone [94]. Symptomatic improvement was greater with adjunctive celecoxib than placebo, and adverse events in the two groups were comparable.

●**Topiramate** – In a four-week randomized trial that compared topiramate (mean daily dose 278 mg) with placebo in 56 children and adolescents with mania, improvement did not differ statistically between the two groups; nevertheless, manic symptoms decreased more in the topiramate group and the clinical benefit was moderate [95]. The study was underpowered because it was prematurely terminated after multiple studies of topiramate in adult mania did not find a benefit. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Other options'.)

●**Carbamazepine** – We rarely use carbamazepine for pediatric mania. Evidence of efficacy in youth is limited to low-quality studies and the drug is difficult to administer because it induces hepatic enzymes that frequently cause drug-drug interactions and metabolic autoinduction [2].

In addition, adverse effects are common with carbamazepine  (table 3), especially nausea and sedation [2]. Other side effects include blurred vision, ataxia, elevated liver enzymes, transient skin rashes, and mild leukopenia and thrombocytopenia. Rare but serious adverse effects  (table 4) include aplastic anemia, agranulocytosis, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis.

Treatments that are not recommended — We do not prescribe the following treatments for pediatric mania:

●**Ketamine** – Ketamine is an investigational drug for adults with bipolar disorder [96]. We do not use it for juvenile bipolar disorder because the purported benefits are based upon low-quality evidence [97]. More so, ketamine has psychotomimetic effects and acts as a transient intoxicant/euphoriant/hallucinogenic that renders it liable to abuse, addiction, and diversion as an illicit recreational drug. (See  "Ketamine and esketamine for treating unipolar depression in adults: Administration and adverse effects", section on 'Adverse effects'.)

●**Omega-3 fatty acids** – Multiple randomized trials that examined omega-3 fatty acids for pediatric mania failed to find a beneficial effect [76,98,99].

●**Oxcarbazepine** – A seven-week randomized trial in 110 youth with mania found that improvement with oxcarbazepine (mean dose 1515 mg/day) and placebo was comparable [100].

●**Transcranial magnetic stimulation** – A randomized trial of 26 adolescents with mania found that the benefit of add-on active or sham transcranial magnetic stimulation was comparable [101].

TREATMENT OF OTHER SYNDROMES

Hypomania — Hypomanic episodes  (table 5) warrant treatment if they cause distress, poor judgment, impulsivity, and disregard for risks (eg, spending sprees), and functional impairment. However, we do not treat hypomania characterized by a pleasurable elevated mood, increased productivity, and the absence of negative consequences.

Hypomania that requires treatment is managed with the same medications that are used for mania. As an example, in a six-week randomized trial that assigned carbamazepine, divalproex, or lithium to children and adolescents with bipolar disorder (n = 42), 52 percent presented with hypomania [51]. In addition, a 12-week prospective observational study of patients diagnosed with other specified bipolar and related disorder or cyclothymic disorder found that hypomanic symptoms responded to quetiapine (mean dose approximately 450 mg/day) [102]. Treating pediatric hypomania and pediatric mania with the same medications is consistent with treatment guidelines [4,38].

Pharmacotherapy for mania is described elsewhere in this topic. (See 'Treatment of mania' above.)

Rapid cycling — For pediatric bipolar disorder with rapid cycling, we use second-generation antipsychotics (eg, risperidone) as first-line therapy, which is similar to treatment for patients without rapid cycling. This approach is consistent with treatment guidelines [4]. (See 'Pharmacotherapy: Stepwise approach' above.)

Evidence supporting this approach includes randomized trials that established the efficacy of second-generation antipsychotics for mania and included patients whose mood episode occurred in the context of a rapid cycling course. As an example [13]:

●One trial found that risperidone was superior to divalproex in 65 patients, and rapid cycling was present at baseline in 81 percent [19].

●In a trial (n = 144 youth) that found olanzapine was superior to placebo, rapid cycling at baseline was present in 21 percent [15].

However, neither trial examined the efficacy of the antipsychotic specifically in the subgroup with rapid cycling.

The efficacy of second-generation antipsychotics for pediatric mania is discussed separately. (See 'Initial pharmacotherapy with antipsychotic' above.)

Major depression — Bipolar depression in children and adolescents is discussed elsewhere. (See  "Pediatric bipolar major depression: Treatment".)

FOLLOW-UP AND MAINTENANCE TREATMENT

Adherence — Clinicians prescribing pharmacotherapy should monitor patients for adherence, because nonadherence is common [28]. Observational studies of youth with manic or mixed episodes indicate that problematic adherence ranges from approximately 33 to 66 percent [103,104]. In those with bipolar depression, discontinuation of all pharmacotherapy occurs in 14 to 30 percent, depending upon the specific medication regimen prescribed [60].

●Risk factors for nonadherence – Among adolescents with bipolar disorder, multiple factors are associated with poor adherence to treatment, including cognitive difficulties, greater illness severity, denial of one’s illness, impaired family functioning, as well as treatment regimens that involve multiple drugs, frequent (eg, three or four) daily doses, and adverse effects [25,105,106]. Resistance to taking medication may also stem from difficulties accepting bipolar disorder as part of one’s identity and concerns about fitting in with peer groups. Another factor is the youth’s developmental stage; concrete thinking may prevent younger adolescents from understanding the consequences of not taking their medications [106].

Conversely, factors that are associated with favorable adherence include good family support and functioning, parents who believe the medical disorder is serious and that the treatment is effective, having close friends, an internal locus of control, and perceived empathy from one’s clinician [106].

●Assessment – Prior to initiating treatment, we assess factors that can interfere with pharmacotherapy [3]. These include prior nonadherence to medications and fears, prejudices, and false beliefs regarding medication on the part of patients and parents.

During treatment, adherence in adolescents is typically assessed by initially asking open-ended questions (eg, “When do you take your pills” and “What do you dislike about the medicine”) [106]. This is followed by more direct questions about remembering to take the medication and asking patients to rate their own adherence using a Likert scale anchored at one end by never taking the medication and the other end by always taking the medication. We suggest asking patients about adherence without the parent/caregiver present, because patients may be more likely to disclose times when they received medication from the parent but did not take it. In discussions with adolescents about adherence to pharmacotherapy, clinicians should monitor their own responses for negative attitudes and judgmental evaluations.

However, prospective studies suggest that subjective reports from patients, parents, and prescribing clinicians overestimate adherence [105]. Other means of assessing adherence include serum concentrations for relevant medications, pill counts, electronic monitoring of pill bottles or boxes, and checking prescription refills. Counting pills may be inaccurate because they can be discarded rather than ingested. In a 20-week, prospective observational study of youth treated with lithium (n = 107), pill counts suggested that adherence to lithium was 100 percent [103]. By contrast, the proportion of serum concentrations greater than the minimal therapeutic level (<0.6 mEq/L/0.6 mmol/L) was 66 percent.

●Promoting good adherence – To facilitate adherence to medication regimens in pediatric bipolar disorder, we suggest the following approach:

•Family involvement – Clinicians must involve the patient’s parents/caregivers in treatment; treatment is unlikely to succeed without the family’s co-operation [3,25,28]. School personnel may also need to assist patients in taking their medication [25].

•Preparing the patient – Informing the patient and family about potential adverse effects without creating negative expectations (nocebo effects), and preparing everyone involved for the possibility that multiple treatment trials may be necessary to optimize efficacy and adverse effects.

•Patient preferences – Adherence may also be improved by taking a flexible approach to accommodate patient preferences to the extent that they are feasible. One option when selecting a medication is to provide a list of comparable possibilities and allow patients to make the final choice. In addition, patients are more likely to adhere to treatment if they choose the drug formulation (eg, extended-release pills, sublingual tablets, transdermal patches, and liquid) and timing of administration.

•Pillboxes – Weekly pillboxes can help everyone involved track whether doses are taken, while allowing trustworthy adolescents to take primary responsibility [25]. Parents/caregivers do not remind the adolescent about taking the medication unless the dose is still in the box after the dose time.

•Reducing the frequency of doses (eg, twice per day rather than three times per day).

•Motivational interviewing – Adjunctive motivational interviewing can be used to focus primarily upon adherence. As an example, a three-session, motivational interviewing intervention addresses adherence by educating patients about bipolar disorder and medications, eliciting thoughts and feelings about pharmacotherapy, assessing to what extent patients are ready to change their behavior regarding adherence, collaborating with patients to create an action plan for improving adherence, and evaluating the utility of the plan and need for modifications [107].

General information about motivational interviewing is discussed separately, as are other adjunctive psychotherapies administered for pediatric bipolar disorder that address medication adherence among other elements. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Motivational interviewing' and  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy", section on 'Motivational interviewing'.)

Additional information about adherence, including interventions such as psychoeducation, cognitive-behavioral therapy, family therapy, and motivational interviewing, is discussed separately in the context of adult bipolar disorder. (See  "Bipolar disorder in adults: Managing poor adherence to maintenance pharmacotherapy".)

Maintenance pharmacotherapy — Maintenance pharmacotherapy is indicated for children and adolescents with bipolar disorder who recover from acute mood episodes, because bipolar disorder is highly recurrent. (See  "Pediatric bipolar disorder: Clinical manifestations and course of illness", section on 'Course of illness'.)

For nearly all patients with an acute bipolar mood episode that responds to pharmacotherapy, we suggest continuing the same treatment, unless the regimen is poorly tolerated. This approach is consistent with treatment guidelines and reviews [1-3,5,45,50], and is standard practice for adults. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment".)

Evidence for the efficacy of maintenance treatment in pediatric bipolar disorder includes randomized trials:

●A 72-week randomized trial compared maintenance aripiprazole with placebo in children with bipolar disorder who initially responded to acute phase treatment with aripiprazole (n = 60) [108]. Time to recurrence of a mood episode was greater with aripiprazole than placebo (26 versus 3 weeks). However, weight gain was greater with aripiprazole (2.6 versus 0.4 kg), as was the incidence of stomach and musculoskeletal pain.

●A study enrolled youth with an acute mood episode unresponsive to pharmacotherapy and treated them with add-on lamotrigine [69]. Those who responded (n = 173) were randomly assigned to continue lamotrigine or to taper lamotrigine and substitute placebo for 36 weeks. After controlling for potentially confounding variables (eg, use of antipsychotics), time to intervention for a mood episode was longer with add-on lamotrigine than placebo (hazard ratio 0.5, 95% CI 0.3-0.9).

There is no indication from head-to-head trials that any drug is superior for maintenance treatment. As an example, a 76-week randomized trial compared maintenance lithium monotherapy with divalproex monotherapy in children and adolescents who initially responded to acute phase treatment with the combination of lithium plus divalproex (n = 60) [109]. The median time to recurrence in the two groups was comparable.

Pediatric bipolar major depression may respond to an acute regimen that includes an antidepressant. The use of antidepressants in maintenance treatment is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar major depression: Treatment", section on 'Add-on pharmacotherapy'.)

Duration — Following recovery from acute bipolar mood episodes, we suggest that children and adolescents continue treatment for at least one to two years, and preferably longer, especially for patients with a history of multiple severe lifetime mood episodes (eg, marked by psychosis and suicide attempts). This approach is consistent with practice guidelines and reviews [1,5,45].

●**Mania without psychotic features** – For mania without psychotic features, the duration of maintenance treatment varies among patients; some patients require maintenance treatment for many years, and others require it their entire lives [1,45]. Maintenance treatment should last longer for patients with a more severe course of illness. Factors to consider include prior response to medication discontinuation, how many years the patient has had bipolar disorder, and the lifetime number and severity of mood episodes. Although intolerable side effects may truncate maintenance treatment altogether, clinicians should first try to find better-tolerated alternatives.

Some patients are discouraged by the prospect of taking their medication "forever." In such cases, it is important to emphasize the long-term nature of the relationship between the clinician and patient, and that the need for maintenance treatment will periodically be re-evaluated in light of the patient's progress in maintaining symptomatic and functional stability. It may also help to point out that other chronic illnesses such as diabetes mellitus and asthma often require lifetime pharmacotherapy.

●**Mania with psychotic features** – For mania with psychotic features that remits with combination treatment, such as a second-generation antipsychotic plus lithium, we suggest continuing both drugs for at least two to six months [39]. Combination treatment longer than six months is suggested for patients who were severely ill (eg, attempted suicide) during the index episode or patients whose prior history indicates the need for maintenance treatment with multiple medications.

Patients who remain stable on combination treatment can eventually attempt to gradually taper and discontinue either lithium or the second-generation antipsychotic. The choice should be made in conjunction with the patient and family, and depends upon the relative benefit versus side-effects for each medication. Following discontinuation of the one drug, treatment with the other drug is maintained.

Discontinuation of pharmacotherapy — Despite the benefits of maintenance treatment, patients with pediatric bipolar disorder may insist upon stopping it because of side effects, general medical illnesses, pregnancy, or a wish to be medication-free after a prolonged period of euthymia. However, studies of adult patients suggest that discontinuing stable treatment leads to a new mood episode in more than 50 percent. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Discontinuation'.)

The risks of stopping maintenance treatment include hospitalization, persistent subsyndromal symptoms, family conflicts and economic losses, and suicide. Psychoeducation may help discourage patients from discontinuing effective maintenance treatment. (See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy", section on 'Psychoeducation' and  "Bipolar disorder in adults: Managing poor adherence to maintenance pharmacotherapy", section on 'Consequences'.)

If patients and families insist on stopping treatment, we suggest slowly tapering the medication; based upon clinical experience, the drug is tapered over a period of several months (at least four to six months) unless negative effects dictate a more rapid taper. For patients who are taking multiple medications, we slowly taper and discontinue one drug at a time [34]. The first drug to be removed is generally the adjuvant; if both drugs are considered essential, the first drug to be stopped is the one most likely to cause side effects with long-term use.

During the process of tapering and discontinuing pharmacotherapy, clinicians should monitor patients regularly (eg, every two to four weeks) for prodromal symptoms of recurrence [1]. Prospective observational studies in adults show that tapering maintenance medication more slowly is associated with lower rates of recurrence, but that most patients eventually suffer a recurrence despite the slower taper. Patients and families should be educated about the symptoms of relapse and counseled to quickly seek clinical attention if they recur.

Monitoring — For patients with pediatric bipolar disorder, we suggest systematically monitoring symptoms, medication adverse effects (eg, extrapyramidal symptoms and metabolic dysregulation), adherence, and functioning [2]. In addition, monitoring typically includes blood pressure, pulse, weight, waist size, body mass index (calculator 1), and metabolic laboratory tests.

Parents/caregivers must be involved in assessments of clinical response. Although some children and adolescents have good insight into the nature of their symptoms, others do not, and lack of insight is a common feature of mania or hypomania. One four-week randomized trial (n = 296 patients) found that parent and clinician ratings of mania severity agreed with each other, whereas patient ratings were substantially lower [110]. Teachers can also provide information when symptoms or medications affect school behavior or performance.

●Symptoms – We generally assess changes in symptoms by interviewing patients and their parents. Some clinicians augment the interview with standardized caregiver questionnaires such as the parent-rated Young Mania Rating Scale (YMRS), General Behavioral Inventory, or Child Mania Rating Scale  (form 1) [111-114]. More systematic monitoring involves clinician-administered rating scales, such as the YMRS, Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Mania Rating Scale, and the Children’s Depression Rating Scale, Revised, but these scales are time intensive and usually reserved for research settings [115-119].

●Adverse effects – Adverse effects are also monitored by interviewing patients and their parents. The adverse effects of specific medications are discussed elsewhere, including:

•Second-generation antipsychotics (see  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects", section on 'Class-wide adverse effects')

•Lithium (see 'Antipsychotic-resistant patients' above)

•Divalproex and lamotrigine (see 'Treatment-refractory patients' above)

●Frequency – The frequency of monitoring clinical progress and side effects generally ranges from daily to monthly, depending upon the severity of persistent mood symptoms. Hospitalized patients are seen daily, and patients with suicidal ideation, a specific plan, and intent to kill themselves may require constant observation. Acutely ill outpatients are generally seen weekly or every other week, until they achieve substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms; at that point, outpatients are seen every two to four weeks until they remit.

Patients with bipolar disorder who remit can initially be seen every month. For those patients who remain stable, the schedule of visits can be tapered down to a few (eg, four) times per year [34].

For stable patients who discontinue pharmacotherapy, we suggest that clinicians continue monitoring for signs of recurrence [34]. The schedule is initially more frequent (eg, monthly) when the risk of recurrence is greatest, and can be tapered down to a lower frequency (eg, two to four times per year) over multiple years (eg, two to four years), at which point it may be reasonable to discontinue monitoring.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS AND FAMILIES —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Bipolar disorder (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Bipolar disorder (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

These educational materials can be used as part of psychoeducational psychotherapy. (See 'First line' above.)

The United States National Institute of Mental Health also has educational material explaining the symptoms, course of illness, and treatment of pediatric bipolar disorder in a booklet entitled "Bipolar Disorder in Children and Teens" which is freely available for downloading and printing.

The United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence has information explaining the symptoms, assessment, diagnosis, and treatment of pediatric bipolar disorder in a document entitled Information for the public. The document also suggests questions about bipolar disorder, which patients and families can ask their clinicians.

The Depression and Bipolar Support Alliance (800-826-3632) is a national organization that educates members about bipolar disorder and how to cope with it. Other functions include increasing public awareness of the illness and advocating for more research and services. The organization is administered and maintained by patients and family members, and has local chapters.

The National Alliance on Mental Illness (800-950-6264) is a similarly structured organization devoted to education, support, and advocacy for patients with any mental illness, including bipolar disorder.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Components of treatment** – The mainstay of treatment for pediatric bipolar disorder is pharmacotherapy. In addition, adjunctive psychotherapy is generally regarded as essential, and the school environment is often modified as well. (See 'Components of treatment' above.)

●**Setting** – Level of care and frequency of visits and monitoring are increased during periods of symptom exacerbation or elevated risk for suicidal or dangerous behavior. (See 'Treatment setting' above.)

●**Mania**

•**Initial drugs** – For pediatric patients with mania, we recommend a second-generation antipsychotic as first-line pharmacotherapy, rather than other drugs (Grade 2C). The most widely studied and used options include aripiprazole, asenapine, olanzapine, quetiapine, and risperidone; the specific choice depends upon factors such as past response to medications, side effect profiles, and comorbidities. If patients do not respond to one antipsychotic or do not tolerate the drug, we taper and discontinue the failed medication over one to two weeks, and simultaneously start and titrate up another antipsychotic. (See 'Initial pharmacotherapy with antipsychotic' above.)

•**Antipsychotic-resistant patients** – Pediatric mania often does not respond to treatment with multiple (eg, two to three) trials of second-generation antipsychotics. For these treatment-resistant patients, we suggest lithium rather than other drugs (Grade 2C). (See 'Antipsychotic-resistant patients' above.)

•**Treatment-refractory patients** – Pediatric mania that does not respond to monotherapy with second-generation antipsychotics or lithium is typically managed with medication combinations that involve drugs from different classes, such as a second-generation antipsychotic plus lithium. Other potentially useful combinations include a second-generation antipsychotic plus divalproex or lamotrigine; lithium plus divalproex or lamotrigine; or a first-generation antipsychotic plus lithium, divalproex or lamotrigine. (See 'Treatment-refractory patients' above.)

●**Adjunctive psychotherapy** – Psychotherapy is nearly always indicated as an adjuvant to pharmacotherapy for pediatric bipolar disorder. For children and adolescents with bipolar disorder, we suggest psychoeducation as adjunctive psychotherapy, rather than other options (Grade 2B). (See 'Adjunctive psychotherapy' above.)

●**Mania plus comorbid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)** – Pediatric bipolar disorder is often comorbid with ADHD. For children and adolescents with mania and comorbid ADHD, we suggest monotherapy with a second-generation antipsychotic rather than combination therapy (Grade 2C). (See 'Attention deficit hyperactivity disorder' above.)

If bipolar symptoms respond to a second-generation antipsychotic, and comorbid ADHD persists, we add an additional treatment for ADHD. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis".)

●**Bipolar depression** – Bipolar depression in children and adolescents is typically treated with pharmacotherapy plus psychotherapy. (See  "Pediatric bipolar major depression: Treatment".)

●**Maintenance pharmacotherapy** – After the acute bipolar mood episode has resolved, we recommend maintenance pharmacotherapy to prevent recurrences (Grade 1A). We generally use the same regimen that was effective for acute treatment, provided the regimen is well tolerated. The minimum duration of maintenance treatment is generally one to two years. (See 'Follow-up and maintenance treatment' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges David Axelson, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* McClellan J, Kowatch R, Findling RL, Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:107.
* Thomas-Lakia T, Olten B, Findling RL. Bipolar disorders. In: Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, Fourth Edition, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. p.245.
* Carlson GA, Pataki C, Duffy A. Bipolar disorders. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2022. p.279.
* NICE National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. Updated edition. Full guideline April 24, 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Accessed on November 24, 2024).
* Birmaher B, Goldstein T, Axelson DA, Pavuluri M. Bipolar spectrum disorders. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.483.
* Fristad MA, MacPherson HA. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent bipolar spectrum disorders. J Clin Child Adolesc Psychol 2014; 43:339.
* McKeage K. Aripiprazole: a review of its use in the treatment of manic episodes in adolescents with bipolar I disorder. CNS Drugs 2014; 28:171.
* Grande I, Berk M, Birmaher B, Vieta E. Bipolar disorder. Lancet 2016; 387:1561.
* Biederman J, Mick E, Hammerness P, et al. Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children. Biol Psychiatry 2005; 58:589.
* Frazier JA, Meyer MC, Biederman J, et al. Risperidone treatment for juvenile bipolar disorder: a retrospective chart review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:960.
* Joshi G, Petty C, Wozniak J, et al. A prospective open-label trial of quetiapine monotherapy in preschool and school age children with bipolar spectrum disorder. J Affect Disord 2012; 136:1143.
* Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, et al. An open-label study of aripiprazole in children with a bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:345.
* Findling RL, Nyilas M, Forbes RA, et al. Acute treatment of pediatric bipolar I disorder, manic or mixed episode, with aripiprazole: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2009; 70:1441.
* Haas M, Delbello MP, Pandina G, et al. Risperidone for the treatment of acute mania in children and adolescents with bipolar disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Bipolar Disord 2009; 11:687.
* Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G, et al. Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania. Am J Psychiatry 2007; 164:1547.
* Findling RL, Correll CU, Nyilas M, et al. Aripiprazole for the treatment of pediatric bipolar I disorder: a 30-week, randomized, placebo-controlled study. Bipolar Disord 2013; 15:138.
* Pathak S, Findling RL, Earley WR, et al. Efficacy and safety of quetiapine in children and adolescents with mania associated with bipolar I disorder: a 3-week, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2013; 74:e100.
* Findling RL, Cavuş I, Pappadopulos E, et al. Efficacy, long-term safety, and tolerability of ziprasidone in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23:545.
* Pavuluri MN, Henry DB, Findling RL, et al. Double-blind randomized trial of risperidone versus divalproex in pediatric bipolar disorder. Bipolar Disord 2010; 12:593.
* Tramontina S, Zeni CP, Ketzer CR, et al. Aripiprazole in children and adolescents with bipolar disorder comorbid with attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot randomized clinical trial. J Clin Psychiatry 2009; 70:756.
* Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe E, et al. Placebo-controlled trial of valproic Acid versus risperidone in children 3-7 years of age with bipolar I disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:306.
* Geller B, Luby JL, Joshi P, et al. A randomized controlled trial of risperidone, lithium, or divalproex sodium for initial treatment of bipolar I disorder, manic or mixed phase, in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:515.
* Dusetzina SB, Gaynes BN, Weinberger M, et al. Receipt of guideline-concordant pharmacotherapy among children with new diagnoses of bipolar disorder. Psychiatr Serv 2011; 62:1443.
* Geller B, Tillman R, Bolhofner K, Zimerman B. Pharmacological and non-drug treatment of child bipolar I disorder during prospective eight-year follow-up. Bipolar Disord 2010; 12:164.
* Johnson MR, Hatzis NM, Jutla A. Children and adolescents. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.1147.
* DelBello MP, Kowatch RA, Adler CM, et al. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:305.
* Miklowitz DJ, Peris TS, Lord C. Helping Families to Understand and Cope With Psychiatric Disorders in Childhood-Beyond Basic Facts. JAMA Psychiatry 2020; 77:433.
* National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. National Clinical Guideline Number 185. Published September 2014, last updated February 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Accessed on February 03, 2021).
* Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2021; 55:7.
* Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA, et al. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar Disord 2017; 19:524.
* Family focused treatment for pediatric bipolar disorder. http://www.semel.ucla.edu/sites/all/files/champ/CHAMP_Workshop_Oct2013.pdf (Accessed on December 23, 2014).
* Chang KD, Singh MK, Wang PW, Howe M. Management of bipolar disorders in children and adolescents. In: Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders, Ketter TA (Ed), American Psychiatric Publishing, Inc, Washington, DC 2010. p.389.
* Joshi SV, Jassim N. School-based interventions for pediatric-onset mood disorders. In: Clinical Handbook for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Mood Disorders, Singh MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.457.
* American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter on the use of psychotropic medication in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:961.
* Kessing LV, Hansen HV, Hvenegaard A, et al. Treatment in a specialised out-patient mood disorder clinic v. standard out-patient treatment in the early course of bipolar disorder: randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2013; 202:212.
* Raebel MA, Penfold R, McMahon AW, et al. Adherence to guidelines for glucose assessment in starting second-generation antipsychotics. Pediatrics 2014; 134:e1308.
* Goldstein BI, Strober MA, Birmaher B, et al. Substance use disorders among adolescents with bipolar spectrum disorders. Bipolar Disord 2008; 10:469.
* Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97.
* Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, et al. Adjunctive antipsychotic treatment of adolescents with bipolar psychosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:1448.
* Salpekar JA, Joshi PT, Axelson DA, et al. Depression and Suicidality Outcomes in the Treatment of Early Age Mania Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:999.
* Yatham LN, Chakrabarty T, Bond DJ, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) recommendations for the management of patients with bipolar disorder with mixed presentations. Bipolar Disord 2021; 23:767.
* Hafeman DM, Birmaher B. Editorial: A Meta-Analysis of the Treatment of Acute Mania in Youth: Why Do Atypical Antipsychotics Work Better Than Mood Stabilizers? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2025; 64:102.
* Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2016; 30:495.
* Vita G, Nöhles VB, Ostuzzi G, et al. Systematic Review and Network Meta-Analysis: Efficacy and Safety of Antipsychotics vs Antiepileptics or Lithium for Acute Mania in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2025; 64:143.
* Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:213.
* Townsend LD, Demeter CA, Youngstrom E, et al. Family conflict moderates response to pharmacological intervention in pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:843.
* Consoli A, Bouzamondo A, Guilé JM, et al. Comorbidity with ADHD decreases response to pharmacotherapy in children and adolescents with acute mania: evidence from a metaanalysis. Can J Psychiatry 2007; 52:323.
* Wagner KD, Pliszka SR. Treatment of child and adolescent disorders. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol 2, p.385.
* Shain BN, COMMITTEE ON ADOLESCENCE. Collaborative role of the pediatrician in the diagnosis and management of bipolar disorder in adolescents. Pediatrics 2012; 130:e1725.
* Thomas T, Stansifer L, Findling RL. Psychopharmacology of pediatric bipolar disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2011; 58:173.
* Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al. Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:713.
* Patel NC, DelBello MP, Bryan HS, et al. Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:289.
* Findling RL, Kafantaris V, Pavuluri M, et al. Dosing strategies for lithium monotherapy in children and adolescents with bipolar I disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:195.
* Findling RL, Robb A, McNamara NK, et al. Lithium in the Acute Treatment of Bipolar I Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pediatrics 2015; 136:885.
* Gitlin M, Bauer M. Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. Int J Bipolar Disord 2023; 11:35.
* Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Lithium Versus Other Mood-Stabilizing Medications in a Longitudinal Study of Youth Diagnosed With Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:1146.
* Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, et al. Open-label prospective trial of risperidone in combination with lithium or divalproex sodium in pediatric mania. J Affect Disord 2004; 82 Suppl 1:S103.
* Goldstein BI, Sassi R, Diler RS. Pharmacologic treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2012; 21:911.
* Patino LR, DelBello MP. Pharmacotherapy for pediatric bipolar disorders. In: Clinical Handbook for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Mood Disorders, Singh MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.277.
* Bhowmik D, Aparasu RR, Rajan SS, et al. The utilization of psychopharmacological treatment and medication adherence among Medicaid enrolled children and adolescents with bipolar depression. J Affect Disord 2013; 150:424.
* Potter MP, Liu HY, Monuteaux MC, et al. Prescribing patterns for treatment of pediatric bipolar disorder in a specialty clinic. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19:529.
* Kowatch RA, Sethuraman G, Hume JH, et al. Combination pharmacotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003; 53:978.
* Walkup JT, Wagner KD, Miller L, et al. Treatment of Early-Age Mania: Outcomes for Partial and Nonresponders to Initial Treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:1008.
* Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, et al. Combination lithium and divalproex sodium in pediatric bipolarity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:895.
* Findling RL, McNamara NK, Stansbrey R, et al. Combination lithium and divalproex sodium in pediatric bipolar symptom re-stabilization. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:142.
* Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of divalproex extended-release in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:519.
* Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1216.
* Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. A prospective open-label trial of lamotrigine monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. CNS Neurosci Ther 2010; 16:91.
* Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Adjunctive Maintenance Lamotrigine for Pediatric Bipolar I Disorder: A Placebo-Controlled, Randomized Withdrawal Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:1020.
* Pavuluri MN, Henry DB, Moss M, et al. Effectiveness of lamotrigine in maintaining symptom control in pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19:75.
* Sikich L, Frazier JA, McClellan J, et al. Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry 2008; 165:1420.
* Stepanova E, Driver DI, Gogtay N, Rapoport JL. Early-onset schizophrenia and psychotic illnesses. In: Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, Fourth Edition, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. p.377.
* Miklowitz DJ, Efthimiou O, Furukawa TA, et al. Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder: A Systematic Review and Component Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78:141.
* Swartz HA. Family-focused therapy study raises new questions. Am J Psychiatry 2014; 171:603.
* Miklowitz DJ, Schneck CD, George EL, et al. Pharmacotherapy and family-focused treatment for adolescents with bipolar I and II disorders: a 2-year randomized trial. Am J Psychiatry 2014; 171:658.
* Fristad MA, Young AS, Vesco AT, et al. A Randomized Controlled Trial of Individual Family Psychoeducational Psychotherapy and Omega-3 Fatty Acids in Youth with Subsyndromal Bipolar Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:764.
* Fristad MA, Verducci JS, Walters K, Young ME. Impact of multifamily psychoeducational psychotherapy in treating children aged 8 to 12 years with mood disorders. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:1013.
* Schmidt L, Johnson KP, Ivanenko A. Sleep-wake disorders. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2022. p.473.
* Vitiello B, Riddle MA, Yenokyan G, et al. Treatment moderators and predictors of outcome in the Treatment of Early Age Mania (TEAM) study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51:867.
* Schumacher L, Greenhill L. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, Fourth Edition, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. p.33.
* Pfeifer JC, Kowatch RA, DelBello MP. Pharmacotherapy of bipolar disorder in children and adolescents: recent progress. CNS Drugs 2010; 24:575.
* Scheffer RE, Kowatch RA, Carmody T, Rush AJ. Randomized, placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for symptoms of comorbid ADHD in pediatric bipolar disorder after mood stabilization with divalproex sodium. Am J Psychiatry 2005; 162:58.
* Findling RL, Short EJ, McNamara NK, et al. Methylphenidate in the treatment of children and adolescents with bipolar disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1445.
* Goldsmith M, Singh M, Chang K. Antidepressants and psychostimulants in pediatric populations: is there an association with mania? Paediatr Drugs 2011; 13:225.
* Geller B, Craney JL, Bolhofner K, et al. Two-year prospective follow-up of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2002; 159:927.
* Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB. Treatment-emergent mania in pediatric bipolar disorder: a retrospective case review. J Affect Disord 2004; 82:149.
* Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 2008; 359:2753.
* Strawn JR, Peris TS, Walkup JT. Anxiety disorders. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2022. p.309.
* Dickstein DS, Croarkin PE. Preventative and emerging pharmacological and nonpharmacological treatments. In: Clinical Handbook for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Mood Disorders, Singh MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.485.
* Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P, et al. Practice parameter for use of electroconvulsive therapy with adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1521.
* Dickstein DP, Croarkin PE. Preventative and emerging pharmacological and nonpharmacological treatments. In: Clinical Handbook for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Mood Disorders, Singh MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.485.
* Walter G, Rey JM. Has the practice and outcome of ECT in adolescents changed? findings from a whole-population study. J ECT 2003; 19:84.
* Stein D, Weizman A, Bloch Y. Electroconvulsive therapy and transcranial magnetic stimulation: can they be considered valid modalities in the treatment of pediatric mood disorders? Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006; 15:1035.
* Mousavi SY, Khezri R, Karkhaneh-Yousefi MA, et al. A Randomized, Double-Blind Placebo-Controlled Trial on Effectiveness and Safety of Celecoxib Adjunctive Therapy in Adolescents with Acute Bipolar Mania. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:494.
* Delbello MP, Findling RL, Kushner S, et al. A pilot controlled trial of topiramate for mania in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:539.
* Strakowski SM, Keck Jr PE. Treatment of bipolar disorder. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol Vol 2, p.23.
* Papolos D, Frei M, Rossignol D, et al. Clinical experience using intranasal ketamine in the longitudinal treatment of juvenile bipolar disorder with fear of harm phenotype. J Affect Disord 2018; 225:545.
* Gracious BL, Chirieac MC, Costescu S, et al. Randomized, placebo-controlled trial of flax oil in pediatric bipolar disorder. Bipolar Disord 2010; 12:142.
* Wozniak J, Faraone SV, Chan J, et al. A randomized clinical trial of high eicosapentaenoic acid omega-3 fatty acids and inositol as monotherapy and in combination in the treatment of pediatric bipolar spectrum disorders: a pilot study. J Clin Psychiatry 2015; 76:1548.
* Wagner KD, Kowatch RA, Emslie GJ, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of oxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 2006; 163:1179.
* Pathak V, Sinha VK, Praharaj SK. Efficacy of Adjunctive High Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of Right Prefrontal Cortex in Adolescent Mania: A Randomized Sham-Controlled Study. Clin Psychopharmacol Neurosci 2015; 13:245.
* DelBello MP, Adler CM, Whitsel RM, et al. A 12-week single-blind trial of quetiapine for the treatment of mood symptoms in adolescents at high risk for developing bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68:789.
* Drotar D, Greenley RN, Demeter CA, et al. Adherence to pharmacological treatment for juvenile bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:831.
* DelBello MP, Hanseman D, Adler CM, et al. Twelve-month outcome of adolescents with bipolar disorder following first hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 2007; 164:582.
* Goldstein TR, Krantz M, Merranko J, et al. Medication Adherence Among Adolescents with Bipolar Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2016; 26:864.
* Taddeo D, Egedy M, Frappier JY. Adherence to treatment in adolescents. Paediatr Child Health 2008; 13:19.
* Goldstein TR, Krantz ML, Fersch-Podrat RK, et al. A brief motivational intervention for enhancing medication adherence for adolescents with bipolar disorder: A pilot randomized trial. J Affect Disord 2020; 265:1.
* Findling RL, Youngstrom EA, McNamara NK, et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled long-term maintenance study of aripiprazole in children with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2012; 73:57.
* Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, et al. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:409.
* Findling RL, Youngstrom EA, Zhao J, et al. Respondent and item level patterns of response of aripiprazole in the acute treatment of pediatric bipolar I disorder. J Affect Disord 2012; 143:231.
* Gracious BL, Youngstrom EA, Findling RL, Calabrese JR. Discriminative validity of a parent version of the Young Mania Rating Scale. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1350.
* Youngstrom EA, Findling RL, Danielson CK, Calabrese JR. Discriminative validity of parent report of hypomanic and depressive symptoms on the General Behavior Inventory. Psychol Assess 2001; 13:267.
* Pavuluri MN, Henry DB, Devineni B, et al. Child mania rating scale: development, reliability, and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:550.
* West AE, Celio CI, Henry DB, Pavuluri MN. Child Mania Rating Scale-Parent Version: a valid measure of symptom change due to pharmacotherapy. J Affect Disord 2011; 128:112.
* Axelson D, Birmaher BJ, Brent D, et al. A preliminary study of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children mania rating scale for children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13:463.
* Youngstrom EA, Findling RL, Calabrese JR, et al. Comparing the diagnostic accuracy of six potential screening instruments for bipolar disorder in youths aged 5 to 17 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:847.
* Poznanski EO, Freeman LN, Mokros HB. Children's Depression Rating Scale - Revised. Psychopharmacol Bull 1985; 21:979.
* Poznanski EO, Grossman JA, Buchsbaum Y, et al. Preliminary studies of the reliability and validity of the children's depression rating scale. J Am Acad Child Psychiatry 1984; 23:191.
* Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133:429.Topic 15925 Version 11.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Гериатрическое биполярное расстройство — поддерживающее лечение]]

  - [[Детское биполярное расстройство — клинические проявления и течен]]